万古霉素鞘内注射联合碳青霉烯类抗生素在重症颅脑损伤术后颅内感染治疗中的效果

杨建娇，郭亚星

[河南科技大学第一附属医院开元院区 重症医学科(外科)，河南 洛阳 471000]

重症颅脑损伤多由于直接或间接暴力导致颅脑组织损伤，预后较差，临床上以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为治疗原则，但术后易出现并发症，其中颅内感染发生率较高，会影响神经功能恢复，是导致患者致残致死率较高的主要原因[1]。颅内感染发生率约为重症颅脑损伤患者的10.5%，且感染因素复杂，临床治疗以抗生素为主。万古霉素及碳青霉烯类抗生素临床应用广泛，抗菌谱广，敏感性高，抗菌活性强，是临床上常用的高效抗生素。静脉滴注是临床上常用的给药途径，但难以快速穿透血脑屏障，脑组织药物浓度有限，且易出现并发症，总体效果难以令人满意。鞘内注射可提高抗生素应用效率，实际效果及安全性尚需进一步研究证实。本研究分析万古霉素鞘内注射联合碳青霉烯类抗生素治疗重症颅脑损伤术后颅内感染的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2017年10月至2019年10月河南科技大学第一附属医院开元院区治疗的重症颅脑损伤术后颅内感染患者80例，按照术后治疗方案分为两组。其中接受万古霉素鞘内注射联合碳青霉烯类抗生素的43例患者为观察组，接受万古霉素静脉滴注联合碳青霉烯类抗生素的37例患者为对照组。对照组男25例，女12例；年龄38～63岁，平均(50.53±5.82)岁；术后2～8 d，平均(4.89±1.25)d。观察组男29例，女14例；年龄37～65岁，平均(51.34±5.93)岁；术后2～9 d，平均(5.22±1.31)d。两组患者一般资料(性别、年龄、术后时间)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学第一附属医院开元院区医学伦理委员会审核通过。

1.1.2纳入及排除标准 (1)纳入标准：①经实验室检查确诊为颅内感染；②有重症颅脑损伤手术史；③细菌培养为阳性；④脑脊液白细胞计数>1×109·L-1。(2)排除标准：①变态反应体质；②本研究药物禁忌；③肝、肾功能异常；④合并男性炎症性疾病；⑤入组前服用对本研究有影响药物。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 (1)对照组接受万古霉素(华北制药华胜有限公司，国药准字H13022295)静脉滴注，每次2 g，每日3次；美罗培南(深圳市海滨制药有限公司，国药准字H20067906)静脉滴注，每次1 g，每日2次。(2)观察组接受腰大池穿刺引流，置管后推注万古霉素20 mg，生理盐水清洗导管后推注美罗培南20 mg，每日2次。两组均治疗2周。

1.2.2疗效评估标准 痊愈：感染症状消失，细菌培养呈阴性。好转：细菌学培养、脑脊液检查、临床症状或体征有1项恢复正常。无效：治疗3 d病情未见好转。总有效为痊愈、好转之和。

1.2.3观察指标 (1)治疗效果。(2)病情改善情况：症状改善时间、白细胞计数恢复正常时间、痊愈时间。(3)比较两组治疗前后脑脊液炎症因子：包括白细胞介素-6(interleukin，IL-6)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒购自河南华美生物工程有限公司。(4)统计不良反应、后遗症发生情况。

2 结果

2.1 治疗效果观察组痊愈25例、好转17例、无效1例；对照组痊愈12例、好转17例、无效8例。观察组患者总有效率为97.67%(42/43)，高于对照组[78.38%(29/37)]，差异有统计学意义(χ2=5.610，P=0.018)。

2.2 病情改善情况观察组患者症状改善时间、白细胞计数恢复正常时间、痊愈时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者病情改善情况相关指标比较

2.3 炎症因子水平治疗后两组患者脑脊液IL-6、CRP和TNF-α水平均有所降低，观察组患者脑脊液IL-6、CRP和TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者炎症因子水平比较

2.4 不良反应发生率观察组出现放射性疼痛1例、下肢感觉异常1例；对照组出现转氨酶轻度上升2例、真菌性口腔炎3例、腹泻4例。观察组不良反应发生率为4.65%(2/43)，低于对照组[24.32%(9/37)]，差异有统计学意义(χ2=6.490，P=0.011)。

2.5 后遗症发生率观察组治疗后出现癫痫1例、脑神经麻痹2例；对照组出现癫痫4例、脑神经麻痹4例、痴呆1例。观察组后遗症发生率为6.98%(3/43)，低于对照组的24.32%(9/37)，差异有统计学意义(χ2=4.694，P=0.030)。

3 讨论

重症颅内感染多伴有颅内血肿、颅内压升高等症状，需行开颅手术治疗，但长时间手术导致颅内组织长时间暴露，且手术会造成血脑屏障损伤，影响机体免疫功能，术后易出现颅内感染。抗生素是预防及治疗颅内感染的必要药物，其中万古霉素为糖肽类抗生素，可有效抑制表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等多种细菌，抗菌谱广，敏感度高，且能有效渗入脑脊液，治疗效果得到临床认可[2]。美罗培南是常用碳青霉烯类抗生素药物，可快速穿透细菌细胞壁，对革兰阴性菌敏感度较高，且交叉耐药性低，可与其他抗生素联合使用[3]。但颅内解剖结构复杂，存在沟回褶皱、脑池等特殊解剖结构，有助于细菌积存，若颅内血药浓度未达到一定程度，则难以有效抑制颅内感染，甚至造成病情加重。

静脉滴注是临床常见给药方式，但难以通过血脑屏障，在脑脊液中达到有效血药浓度。脑脊液的作用在于为大脑提供营养，但颅内发生感染后，炎症递质及趋化因子可产生级联反应并扩散到中枢神经系统。通过腰大池穿刺引流可释放脑脊液，有助于减少炎症递质，降低颅内压，预防脑组织水肿[4]。同时，鞘内给药能通过蛛网膜下腔直接到达感染病灶，无需穿透血脑屏障，给药直接，有助于快速提高血药浓度，从而控制细菌感染[5-6]。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率高于对照组，症状改善时间、白细胞计数恢复正常时间、痊愈时间短于对照组，表明万古霉素鞘内注射联合碳青霉烯类抗生素可提高重症颅脑损伤术后颅内感染治疗效果，促进临床症状改善，缩短痊愈时间。治疗后两组脑脊液IL-6、CRP、TNF-α水平均有所降低，且观察组低于对照组，提示鞘内注射万古霉素联合碳青霉烯类抗生素可有效抑制炎症反应。静脉滴注所需剂量较大，会造成肝、肾功能异常，导致真菌性口腔炎、腹泻、转氨酶异常等不良反应，药物不良反应明显。鞘内给药所需剂量较少，且给药方式直接，药物直达病灶，对肝、肾功能影响较小，不良反应较少[7]。本研究结果显示，观察组不良反应发生率和后遗症发生率低于对照组，提示万古霉素鞘内注射联合碳青霉烯类抗生素安全性高。

综上可知，万古霉素鞘内注射联合碳青霉烯类抗生素治疗重症颅脑损伤术后颅内感染患者效果确切，可促进患者临床症状改善，缩短痊愈时间，抑制炎症反应，降低后遗症发生率，且安全性高。