闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的效果

杨茂领

(柘城县人民医院 骨科，河南 商丘 476200)

股骨干骨折为常见骨折类型之一，其在全身骨折中占6%左右[1]。股骨干骨折多由强度较大的直接暴力引起，发病后，可出现肿胀、疼痛等，影响正常行走功能，若未规范治疗，还可造成下肢畸形、功能障碍，影响患者日常生活。股骨干骨折患者若采取非手术治疗，需长时间卧床，且难以维持骨折复位。近年随着股骨交锁髓内钉技术发展，其已成为临床治疗股骨干骨折的推荐术式，而临床如何实现高质量闭合复位并实施稳定固定成为关注的热点及难点。基于此，本研究选取柘城县人民医院96例股骨干骨折患者，旨在分析闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2017年6月至2019年6月柘城县人民医院96例股骨干骨折患者，将接受切开复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗的46例作为对照组，其中女20例，男26例，年龄19～85岁，平均(52.19±16.28)岁，winquist骨折分型为15例Ⅰ型，17例Ⅱ型，9例Ⅲ型，5例Ⅳ型；AO分型为9例A型、20例B型、17例C型；致伤原因：9例高空坠落、16例交通事故、15例运动、6例其他。将接受闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗的50例作为观察组，其中女23例，男27例，年龄19～85岁，平均(55.04±14.97)岁，winquist骨折分型为16例Ⅰ型，19例Ⅱ型，11例Ⅲ型，4例Ⅳ型；AO分型为11例A型、22例B型、17例C型；致伤原因：10例高空坠落、19例交通事故、14例运动、7例其他。两组性别、年龄、winquist骨折分型、AO分型、致伤原因等一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经X线等影像学检查确诊为股骨干骨折者；②为单侧新鲜骨折者；③行手术治疗并签署手术同意书者；④凝血、免疫功能正常者；⑤临床资料完整者。(2)排除标准：①病理性骨折者；②手术禁忌证者；③严重心血管疾病者；④肝、肾、肺功能严重障碍者；⑤全身感染者；⑥精神疾病者；⑦临床治疗依从性较差者；⑧继发性或原发性痴呆者；⑨合并梅毒、乙肝、丙肝、艾滋病等感染性疾病者。

1.3 治疗方法

1.3.1术前准备 术前完善影像学检查，拍摄正侧位健肢全长，比例为1∶1，测量股骨长度与髓腔直径，并选择合适直径、长度的髓内钉。均实施胫骨结节牵引，轻度过牵，提高骨折复位效果，术前1 d，使用低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190)抗凝，术前1 h，使用抗生素预防感染。

1.3.2观察组 接受闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗。全麻或连续硬膜外麻醉，取屈膝屈髋外展仰卧位，固定，持续牵引固定患肢，透视下轻度牵引骨折端，并记录骨折远端与近端的位置关系。于股骨大粗隆顶点偏前处，沿髓腔长轴，插入导针。在骨折远端，且靠近折端的部位，置入1枚斯氏针，术中由助手运用斯氏针控制骨折远端，之后根据术前骨折移位情况，对准远端、近端骨折端，并确保导丝可通过。置入导丝并中置。扩髓，置入主钉，确认主钉位置。之后进行近端锁钉置入操作，远端锁钉置入前需矫正患肢短缩、旋转位移等情况。

1.3.3对照组 接受切开复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗。牵引前操作同观察组。将患肢置于骨科牵引床中，将骨折线作为中心，作股前外侧直切口，暴露骨折端，实施复位，之后使用三爪钳固定。在股骨梨状窝处作开口，置入导针，进行扩髓操作，将主钉打入，借助瞄准器，在骨折两端置入锁钉。

1.3.4术后处理 两组术后均进行患肢抬高处理，以消除肿胀；术后3 d，鼓励患者进行髋关节被动活动，每次20 min，每日2次。术后3～5个月，根据骨折线位置、骨折愈合情况，拔出近端或远端锁钉，并将静力换为动力化锁钉，以促进骨折愈合。

1.4 观察指标(1)比较两组临床指标，包括手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。(2)比较两组术前及术后6个月美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)[2]，该量表得分≥85分时表示膝关节功能为优，70～84分时表示膝关节功能良好，60～69分时表示膝关节功能为中，<60分时表示膝关节功能差。(3)比较两组并发症，包括延迟愈合、外旋畸形愈合、骨不连、浅表感染等。

2 结果

2.1 临床指标与对照组对比，观察组术中出血量较少，骨折愈合时间较短(P<0.05)，而两组手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床指标对比

2.2 HSS评分术前，两组HSS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组HSS评分均有所改善，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 并发症观察组出现延迟愈合1例，骨不连1例，浅表感染1例，并发症发生率为6.00%(3/50)；对照组出现3例延迟愈合，3例外旋畸形愈合，2例骨不连，2例浅表感染，并发症发生率为21.74%(10/46)。观察组并发症发生率较对照组低(χ2=5.069，P=0.024)。

表2 两组HSS评分对比分)

3 讨论

对于股骨干骨折，切开复位交锁髓内钉固定为常用术式，通过直视，对骨折端进行复位、穿导针治疗，具有手术操作简单的特点，特别是对于粉碎性骨折，其能避免复位时反复透视引起的辐射损伤，但其也有一定缺点，如切开复位需将骨折部位软组织切开并分离，且术中需广泛剥离骨折块、骨折端骨膜，易破坏骨折周围血供，导致延迟愈合，增加失血量。

本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，骨折愈合时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，表明股骨干骨折患者接受闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗，能减少术中出血量，缩短骨折愈合时间，且并发症少。其主要是因为：闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定属于微创术式，能减少术中出血量，还可减少对骨折周围肌肉群的损伤，能较为完整地保留股前肌肉群，减少术后疼痛程度，早期进行功能恢复锻炼；该术式术中可最大限度保留骨折部位血供、骨膜，且穿钉操作几乎可避免损伤骨膜外血运、周围软组织，再加上骨内膜血管可在穿钉、扩髓操作后迅速重建、恢复，从而能促进骨折端愈合，减少术后并发症[3-5]。另外，本研究结果还显示，术后6个月，观察组HSS评分高于对照组，提示闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，能提高患者膝关节功能。此外，行闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定还注意以下几点：对于成角移位，进钉点应精确选择，主钉需一次性置入，以避免偏离髓腔中心；对于短缩移位，需根据术前健肢测量长度、髓内钉牵引患肢，以矫正短缩移位；对于旋转移位，应先矫正旋转移位后置入锁钉；对于分离移位，需根据不同骨折AO分型实施不同方法，如对A、B型单纯分离移位，需在主钉置入后松开牵引，远端锁钉锁定后提拉主钉，从而加压断端，对C型骨折需先适度松开牵引，以保持患肢长度[6]。

综上，股骨干骨折患者接受闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗，能减少术中出血量，缩短骨折愈合时间，提高膝关节功能，且并发症少。