不同心功能分级妊娠合并心脏病患者的妊娠结局分析

李明明

(郑州市第九人民医院 妇产科，河南 郑州 450053)

妊娠合并心脏病是产科严重合并症，致死率高，严重危害母婴健康。孕产妇属特殊人群，心脏随孕周递增而加重，分娩期达到峰值，血流动力学变化急剧，循环血量增多，易引发心力衰竭，且对胎儿造成严重不良影响[1]。因此临床认为此类孕产妇应选择剖宫产，避免因心脏负荷增加产生不良妊娠结局[2]。本研究选取郑州市第九人民医院收治的45例妊娠合并心脏病患者作为研究对象，比较不同纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级患者的妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2019年1月郑州市第九人民医院收治的45例妊娠合并心脏病患者作为研究对象，根据NYHA分级分为低级组(Ⅰ～Ⅱ级，n=27)和高级组(Ⅲ～Ⅳ级，n=18)。低级组年龄21～34岁，平均(27.41±2.47)岁；初产妇14例，经产妇13例；孕周28～40周，平均(34.04±2.57)周。高级组年龄22～33岁，平均(27.34±2.24)岁；初产妇8例，经产妇10例；孕周28～41周，平均(34.11±2.48)周。两组年龄、产史、孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市第九人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床确诊为妊娠合并心脏病；②无终末期疾病。(2)排除标准：①合并肝、肾功能异常；②精神障碍；③合并恶性肿瘤；④病历资料不完善。

1.3 观察指标(1)心脏病类型分布。包括围生期心肌病，妊娠高血压心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心律失常。(2)妊娠结局。包括自然分娩、剖宫产、足月产、早产。(3)新生儿状况。包括婴儿出生时体质量、新生儿阿氏评分(Apgar)等。Apgar评分：从肌张力、心率、反射性反应、肤色、呼吸等方面评估新生儿状况，分值0～10分，评分越低表明新生儿窒息越严重。

2 结果

2.1 心脏病类型分布本研究所选取45例妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病(37.78%)、心律失常(22.22%)占比较高。见表1。

表1 不同NYHA分级患者心脏病类型分布比较[n(%)]

2.2 妊娠结局低级组自然分娩率、足月产率高于高级组，剖宫产率、早产率低于高级组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组妊娠结局比较[n(%)]

2.3 新生儿状况低级组新生儿体质量、Apgar评分高于高级组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组新生儿状况比较

3 讨论

妊娠合并心脏病包含围生期心肌病、妊娠高血压心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心律失常等类型，居产妇致死率因素第2位，发病率为1.5%[3-5]。探究妊娠合并心脏病影响不良妊娠结局因素，对改善妊娠结局及预后意义重大。

由于对不同疾病诊疗水平及疾病流行谱的差异，不同妊娠周期患者合并心脏病类型有一定差别，妊娠早期以免疫性、感染性心脏病为主，而妊娠晚期患者先天性心脏病占比明显上升。不同类型心脏病对妊娠期孕妇心功能水平存在差异，明确妊娠合并心脏病患者心脏体征变化及心功能分级分布，对心脏病诊疗、终止妊娠方式、确保产妇及新生儿健康有重要意义。本研究结果发现，先天性心脏病(37.78%)、心律失常(22.22%)占比较高，是妊娠合并心脏病主要类型。其原因可能与近年来心脏外科手术迅猛发展、诊疗技术不断提高有关，先天性心脏病可被及早发现并给予针对性干预，延长有效生存期；而心律失常在妊娠合并心脏病患者中检出率较高，可能与心电图检查的普及有关，对及早发现心律失常有一定意义。

本研究根据心功能对选取病例进行分组比较，结果显示，低级组自然分娩率、足月产率高于高级组，剖宫产率、早产率低于高级组。表明NYHA分级对妊娠结局有影响，且NYHA等级越低，自然分娩率、足月产率越高，剖宫产率、早产率越低。其原因可能在于不同NYHA等级患者心功能及心脏负荷能力有所差异，NYHA等级较低患者心功能较好，心脏负荷能力较强，可耐受分娩疼痛感及较长分娩期，有助于提高自然分娩率。但分娩期患者心脏每搏输出量明显上升，心脏负荷迅速提高，有学者指出，与第二产程产妇心输出量相较于孕期提高10%～40%，而相较于产前提高40%～80%[6]。因此妊娠合并心脏病患者仍存在较高死亡风险，可导致产妇心力衰竭、新生儿窒息，剖宫产是终止足月妊娠的有效方式，安全性较高，即便在NYHA Ⅰ级患者中仍占有很大比率。有学者指出，NYHA Ⅲ～Ⅳ级妊娠合并心脏病患者早产、心力衰竭、新生儿窒息、围生儿死亡发病率明显高于NYHA Ⅰ～Ⅱ级患者，母婴预后较差[7]。因此对妊娠合并心脏病患者，即便是NYHA Ⅰ～Ⅱ级患者仍需对阴道分娩指标、胎儿体质量、头围等相关参数进行综合评估，若选择自然妊娠需进行严密监护，可通过助产缩短第二产程，并提前准备中转剖宫产。本研究中NYHA Ⅰ级自然分娩率为54.55%，足月产率为72.73%；Ⅱ级自然分娩率为25%，足月产率为31.25%，提示NYHA Ⅰ级可妊娠结局良好，Ⅱ级可安全过渡妊娠期，产妇条件良好时可行自然分娩，但需注意严密监护，尽量缩短产程，及时进行心理干预避免因不良情绪、疼痛等影响血流动力学，预防心力衰竭。NYHA Ⅲ～Ⅳ级自然分娩仅1例，占比5.56%，风险较高，建议行剖宫产。NYHA Ⅲ～Ⅳ级妊娠合并心脏病患者病死率较高的原因在于终止妊娠时心脏负荷剧烈上升，而一般情况下剖宫产可在30 min内结束妊娠，缓解由于分娩疲劳、疼痛造成的心肌耗氧量增加，短时间内纠正由妊娠所致的血流动力学改变，从而降低病死率。有学者指出，妊娠合并心脏病患者NYHA分级越高则不良事件发生风险越高，对NYHA Ⅰ～Ⅱ级患者可适当放宽阴道分娩指征，对NYHA Ⅲ～Ⅳ级者宜行剖宫产[8]，与本研究结果一致。本研究对新生儿进行分析比较，结果显示，低级组新生儿体质量、Apgar评分高于高级组。表明NYHA分级与妊娠合并心脏病患者新生儿情况相关，NYHA等级越低，体质量及Apgar评分越高。分析其原因在于，妊娠合并心脏病患者血液循环受阻，长时间处于低氧状态，难以满足胎儿生长发育所需营养，因此发育迟缓，出生后体质量较低。

综上所述，妊娠合并心脏病类型以先天性心脏病及心律失常为主，NYHA等级越低自然分娩率、足月产率越高，剖宫产率、早产率越低，胎儿体质量及Apgar评分越高。