高危型HPV-DNA作为宫颈癌初筛临床研究

王智宇，赵福英，高智达，陈 莉，窦雪艳，李 静，张 燕,包生武，张洪炜

宫颈癌筛查指南推荐30～65岁的女性每5年进行1次HPV-DNA分型联合细胞学检测,或每3年进行1次细胞学检测[1]，但由于我国西部地区病理医师缺乏及病理水平参差不齐等因素，可能导致细胞学检测的假阴性率上升，导致早期宫颈癌或高级别上皮内瘤变漏诊。是否可用HPV进行初筛降低宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的漏诊率、提高诊断效率、降低筛查费用，目前尚无定论。本研究分析1 950例妇女LPT、HPV及活检结果，评价HPV检测作为宫颈癌初筛的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年3月-2018年3月就诊银川市妇幼保健医院30～65岁妇女1 950例为研究对象，纳入标准:有性生活史，无宫颈手术史，无妇科肿瘤病史及家族史，非月经期、妊娠期、哺乳期，就诊前24 h 无性生活、阴道操作、阴道冲洗及用药。

1.2 研究方法

1.2.1 取材和试剂：采用美国BD公司新柏氏液基配套LPT试剂盒，采用沉降离心式法制片。HPV采用凯普公司点杂交的采样工具包从宫颈管采集标本，检测21种HPV亚型，包括15种高危型(16、18、31、33、35、39、45、 51、52、53、56、58、59、66、68)，6种低危型(6、11、42、43、44、81)以及其他HPV病毒型别(73、82)。

1.2.2 检测方法:均进行LPT及HPV双筛，拭净宫颈表面分泌物，LPT及HPV取材的毛刷自宫颈口顺时针转5圈。活检指征[1]：取材当时肉眼可疑病变同时取宫颈活检，待LPT回报ASCUS+及高危HPV阳性者行阴道镜检查，阴道镜下可疑部位取活检，阴道镜下未见异常3、6、9、12点常规取活检。

1.2.3 诊断标准：所有标本均由我院2名中级职称以上病理医师进行阅片。根据2019年美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)指南[1]，以宫颈活检组织病理诊断为金标准，病理≥宫颈上皮内瘤变Ⅱ级(CINⅡ)及≥CGINⅡ(子宫颈腺上皮内瘤变)为阳性，LPT检测结果分为正常范围(NILM)、非典型鳞状细胞不能明确意义(ASCUS)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)，非典型鳞状细胞不能排除高级别上皮内病变(ASC-H)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)，以 ASCUS+(包括ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL、SCC)为阳性。HPV中以高危型HPV感染为阳性。

1.2.4 观察指标：以宫颈活检结果为金标准，计算将HPV作为宫颈癌初筛的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率；计算将LPT作为宫颈癌初筛的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率；计算将LPT、HPV联合筛查作为宫颈癌初筛的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率；以三个不同筛查指标绘制ROC曲线，并进行统计学分析。

1.3 统计学方法 利用SPSS 20.0统计软件进行分析，绘制出不同指标诊断ROC曲线，按如下公式分别计算，灵敏度=真阳性/真阳性+假阴性，特异度=真阴性/假阳性+真阴性，误诊率=假阳性/假阳性+真阴性，漏诊率=假阴性/真阳性+假阴性[2]。组间率的比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 以LPT作为筛查指标的病理检查结果：以LPT筛查指标的308例阳性中，32例为宫颈高级别病变及宫颈癌，276例为正常宫颈及低级别病变。1 642例阴性中有18例为假阴性，即漏诊病例，1 624例为真阴性，即正常宫颈及低级别病变，见表1。

表1 LPT作为筛查指标的病理检查结果

2.2 以HPV作为筛查指标的病理检查结果：以HPV为筛查指标的374例阳性中，47例为宫颈高级别病变及宫颈癌，327例为正常宫颈及低级别病变。1 576例阴性中3例为假阴性，即漏诊病例，1 573例为真阴性，即正常宫颈及低级别病变，见表2。

表2 HPV作为筛查指标的病理结果

2.3 以LPT联合HPV作为筛查指标的病理检查结果：以LPT联合HPV为筛查指标的361例阳性中，48例为宫颈高级别病变及宫颈癌，313例为正常宫颈及低级别病变。1 589例阴性中2例为假阴性，即漏诊病例，1 587例为真阴性，即正常宫颈及低级别病变，见表3。

表3 LPT联合HPV 作为筛查指标的病理结果

2.4 LPT、HPV、LPT联合HPV筛查效能:HPV作为宫颈癌初筛的灵敏度为94.00%，与联合筛查的灵敏度96.00%相近，显著高于LPT的灵敏度64.00%(P<0.05)；HPV作为宫颈癌初筛的特异度为82.79%，略低于LPT及联合筛查(85.47%、83.53%)(P>0.05)；误诊率17.21%，与LPT及联合筛查相似(14.53%、16.47%)(P>0.05)；HPV初筛漏诊率为6.00%，与联合筛查4.00%相近，显著低于LPT的36.00%(P<0.05)，见表4。

2.5 LPT、HPV 、LPT联合HPV检测的ROC曲线：LPT、HPV 、LPT联合HPV曲线下面积分别为0.747、0.884、0.898。HPV曲线下面积与LPT联合HPV曲线下面积接近，大于LPT曲线下面积，HPV、LPT联合HPV诊断效能相似，高于LPT诊断效能，见图1(封三)。

表4 LPT、HPV、LPT联合HPV对宫颈癌筛查效能比较

3 讨论

高危型HPV持续感染为宫颈癌的主要病因，通过适合的筛查方案，发现早期宫颈癌及宫颈上皮内瘤变，早诊早治，对于降低宫颈癌的死亡率有着极其重要的意义。现在我国各地区缺乏完全统一的筛查方案，完善的宫颈癌防治体系还没有建立。一些发达地区采用LPT联合HPV作为宫颈癌初筛，但西部经济水平落后地区仍将巴氏涂片或LPT作为宫颈癌初筛，是否可以将HPV作为宫颈癌初筛尚无明确结论，有学者认为HPV作为宫颈癌初筛将增加阴道镜检测的数量，对患者带来精神及经济负担[3]，但有学者认为HPV检测采取导流杂交基因芯片技术，利用基因扩增及核酸分子快速导流杂交技术法，技术先进，结果准确，排除人为因素的影响，可降低宫颈癌及高级别上皮内瘤变的漏诊率且阴性预测值高，相比联合筛查有相似的检出率，可降低患者的筛查费用[4]。

3.1 LPT用于宫颈癌初筛:1996 年5月美国 FDA批准新柏氏 LPT 用于宫颈癌筛查，此后LPT被广泛用于宫颈癌筛查中，液基薄层细胞学很好地解决了巴氏制片过程中存在的细胞量少及细胞重叠问题，相比巴氏制片提高了诊断的敏感度。但是细胞学检测结果容易受到多种因素的影响，包括标本采集的质量、制片的质量、细胞病理学医师的阅片水平，一张片子不同的病理医师可能给出不同的诊断结果[5]。一项欧洲研究结果显示，细胞学诊断宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的总的灵敏度为55.60%[6]，这一结果与我们的研究灵敏度为64.00%相似。本研究结果显示LPT作为宫颈癌初筛的特异度为85.47%，略高于HPV作为宫颈癌初筛的特异度(82.79%)，特异度提高了，但LPT作为初筛的灵敏度为64.00%，又大大低于HPV及联合筛查的灵敏度(94.00%、96.00%)，本研究显示以LPT作为初筛的漏诊率为36.00%，远远高于HPV 6.00%及联合筛查4.00%的漏诊率。LPT作为初筛ROC曲线下面积0.747为最小。LPT在宫颈癌筛查中的重要作用毋庸置疑，但是对于本研究数据的分析，虽然它有着较高特异度，但是漏诊率上升，在缺乏相关设备及专业细胞学诊断技术人员的卫生资源有限的欠发达地区，会导致相当一部分高级别的宫颈上皮内瘤变甚至宫颈癌的漏诊。

3.2 HPV与LPT联合筛查作为宫颈癌初筛:目前宫颈癌筛查指南推荐30～65岁的女性每5年进行1次HPV联合细胞学检测，或每3年进行1次细胞学检测，但是对于经济欠发达地区，联合筛查成本高，不适合广泛推广使用。本研究中联合筛查灵敏度为96.00%，高于单独LPT及HPV作为初筛的灵敏度，漏诊率也最低，ROC曲线下面积0.898最大，显然对于经济条件好的地区可以作为宫颈癌最佳筛查指标，但是相比较HPV检测，我们发现它与联合筛查有相似的灵敏度、特异度及漏诊率，两者ROC曲线几乎重叠，曲线下面积两者接近(0.898、0.884)，故从西部地区病理医师缺乏、经济水平相对落后的角度出发，单独采用HPV检测是一种可行的宫颈癌筛查方法。

3.3 HPV作为宫颈癌初筛的价值:有研究表明HPV显示阴性的女性中CIN3+的累积发生率为0.17，与细胞学联合HPV均为阴性的女性0.16相近[7]，表明高危型HPV作为初筛与联合筛查可以得到同样结果。2014年美国FDA批准Cobas4800HPV检测用于宫颈癌一线初筛，同年WHO、加拿大及澳大利亚也宣布其作为一线初筛方法[8]。但是我国HPV筛查方法多样，临床检测方法不统一、不规范。本研究结果显示，HPV作为初筛与联合筛查具有相似灵敏度(94.00%、96.00%)，与联合筛查具有相似的较低漏诊率(6.00%、4.00%)，均明显低于LPT 36.00%漏诊率，ROC曲线下面积为0.884，接近联合筛查0.898，高于LPT的0.747。文献报告[9-10]HPV筛查宫颈癌的诊断价值高于 LPT 法，对于高龄的妇女 HPV 检查诊断优势大于LPT检查，与本研究结果一致。