支气管镜下冷冻治疗支气管结核效果研究

王 芳,王 剑,李 昕,林明慧,邱 蕾,杨艳娟

文献报道指出，10%～40%的活动性肺结核被发现并发气管支气管结核(EBTB)[1-3]。EBTB是指发生在气管和支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[4-5]。溃疡坏死及肉芽增殖型EBTB作为EBTB早期病变，部分患者易被误诊为支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管肺癌等疾病[6-7]，导致患者不能及时就医，另一方面单纯的口服抗结核治疗药物效果差，并可引起支气管严重病变，甚至危及生命。本研究旨在探究冷冻技术治疗痰菌阳性溃疡坏死及肉芽增殖型EBTB的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年6月-2019年6月宁夏第四人民医院确诊为支气管结核合并菌阳肺结核52例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组各26例。2组患者均男性9例，女性17例，男女比例为1∶1.9。对照组年龄18～72岁，平均年龄(45.54±16.71)岁；观察组年龄15～74岁，平均年龄(42.85±16.48)岁。2组患者在年龄、性别、临床症状、胸部CT表现、镜下表现、侵犯部位方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准通过，签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准：(1)入选标准：①所有入选患者痰涂片阳性，并且为初治患者；②支气管镜下符合溃疡坏死型、肉芽增殖型或二者混合型EBTB改变。(2)排除标准：①复治结核病、耐药结核病患者；②合并严重长期慢性疾病患者；③病情危重不能耐受纤维支气管镜检查患者；④合并严重心脑血管疾病患者；⑤长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂患者；⑥精神病患者；⑦近期血糖控制差的糖尿病患者或合并糖尿病急、慢性并发症；⑧凝血功能紊乱患者；⑨临床资料不完整患者。(3)剔除标准：①抗结核治疗过程中中断治疗的患者；②更改抗结核治疗方案的患者，或者治疗方案不是标准HRZE治疗方案；③治疗组不能按要求接受气管镜冷冻治疗的患者；④年龄>75岁患者；⑤不符合入选标准患者，同时合并非结核分枝杆菌感染者。

1.3 材料和器械:电子支气管镜(OLYMPUS BF-1T260、PENTEX EB1830-T3)、冷冻仪器为北京库蓝医疗设备有限公司所生产(治疗仪型号为K300、探头型号为KRT81050)。

1.4 治疗方法

1.4.1 全身基础抗结核治疗：2组患者制定统一口服治疗方案：3HRZE/9HRE[8]，利福平胶囊(R：体重<50 kg，0.45 g/次，顿服，每日1次；体重>50 kg，0.6 g/次，顿服，每日1次)、异烟肼片(H：0.3 g/次，顿服，每日1次)、乙胺丁醇片(E：0.75 g/次，顿服，每日1次)、吡嗪酰胺片(Z：0.5 g/次，顿服，每日3次)。

1.4.2 支气管镜下冷冻治疗术：①术前准备：监测生命体征，完善血常规、凝血功能、心电图等检查排除手术禁忌症，术前4h禁食水；②术中具体操过程：患者给予2%利多卡因雾化吸入麻醉后置入电子支气管镜，明确并定位支气管病变后，充分吸引支气管病变表面分泌物，在电子支气管镜进入距病灶约1 cm处，从操作孔置入酒精冷冻探头，达到病灶时，由助手踩踏冷冻机脚踏板，启动冷冻程序，将温度设置在-70～-40 ℃，冷冻时间约3 min。待组织变白、脱水后，松开踏板开关，使组织快速复温，完成一次冻融后可重复上述过程，根据患者支气管病变部位及病灶范围可进行多次冻融，一般3～4次，直至覆盖病灶。操作过程中如有少量渗血，一般无需特殊处理；若渗血量明显时可予以局部喷洒1∶10 000肾上腺素稀释液促进止血治疗，操作结束后可予以异烟肼0.2 g气管镜注入。根据患者病灶范围及自身耐受程度，决定治疗次数，平均1～2周治疗1次，冷冻治疗组患者治疗3～12次，平均治疗(5.1±2.2)次[9]。

1.5 疗效评价：总有效率(%)=显效例数+有效例数/总数×100%。

1.5.1 症状缓解标准：①显效：咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状明显缓解；②有效：咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状有所改善；③无效：所有症状未见缓解。

1.5.2 痰菌转阴标准：连续3次痰抗酸杆菌涂片阴性，并且支气管镜刷检物抗酸杆菌涂片阴性作为痰菌转阴标准[10]。

1.5.3 影像学疗效评价[10]：①显效：原有肺部病灶吸收超过一半及以上；②有效：肺部病灶吸收范围达不到一半；③无效：肺部病灶无明显吸收甚至病灶增多。

1.5.4 支气管镜下疗效评价[11]：①显效：支气管镜下病变清除量≥1/2，且局部组织充血水肿明显吸收；②有效：支气管镜下病变清除量<1/2，局部组织充血水肿有所改善；③无效：患者的肉芽组织+干酪坏死物质未被清除,或伴有管腔重度狭窄。

2 结果

2.1 2组患者治疗不同时间段症状缓解率比较：治疗3个月后观察组症状缓解率为96.15%，对照组症状缓解率为69.23%，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.58，P<0.05)；治疗6个月后观察组症状缓解率100.00%，对照组症状缓解率为84.62%，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.33，P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者不同时间段痰菌转阴率比较：治疗3个月后观察组痰菌转阴率达88.46%，对照组痰菌转阴率为61.54%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.03，P<0.05)；治疗6个月后观察组痰菌转阴率为100%，对照组痰菌转阴率为76.92%，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.78，P<0.05)。见表2。

表1 2组患者不同时间段症状缓解情况

表2 2组患者不同时间段痰菌转阴率情况

2.3 2组患者不同时间段影像学疗效比较：治疗3个月后观察组肺部病灶吸收总有效率为88.46%(23/26)，对照组肺部病灶吸收总有效率61.54%(16/26)，2组比较差异有统计学意义(χ2=16.99，P<0.05)；治疗6个月后观察组肺部病灶吸收总有效率100%，对照组总有效率为73.08%(19/26)，2组比较有差异统计学意义(χ2=23.56，P<0.05)。

2.4 2组患者治疗不同时间段支气管镜下疗效比较：治疗3个月后观察组支气管镜下病变吸收总有效率为96.15%，对照组总有效率65.38%，2组比较差异有统计学意义(χ2=27.14，P<0.05)；治疗6个月后观察组支气管镜下总有效率为100%，对照组总有效率为76.92%，2组比较差异有统计学意义(χ2=37.41，P<0.05)，并且4例(15.38%)病例出现了不可逆性支气管狭窄，见表3。

表3 2组患者不同时间段支气管镜下疗效比较

2.5 术中不良反应处理情况：治疗组26例患者术中耐受程度良好，未出现恶心、干呕、咳嗽不适症状。1例患者由于恐惧在开始操作时出现一过性指脉氧饱和度下降，停止操作，予以鼻导管吸氧(2 L/min)5 min，并进行心理疏导，休息半小时后继续镜下冷冻治疗，术中持续吸氧并给予心电监护，监测心率、指脉氧饱和度均在正常范围。2例患者术中出现少量渗血，予以肾上腺素稀释液局部喷洒后未见明显活动性大出血。全部治疗病例未出现气道穿孔、大出血、气胸发生等严重并发症。

3 讨论

近年来，随着肺结核病发病率的升高伴随纤维支气管镜的普及推广应用，EBTB作为肺结核严重并发症，其发病率亦呈上升趋势。既往曾因检查手段的局限性，导致部分早期EBTB患者尤其是溃疡坏死型和肉芽增殖型容易被漏诊或误诊。单纯全身口服抗结核治疗作为EBTB最基础的治疗方法，往往不能获取满意的治疗效果，在本研究中可知，对照组单纯予以口服抗结核治疗6个月后，复查纤维支气管镜检查4例(15.38%)患者出现了支气管不可逆性狭窄。有学者报道[12]，单纯全身化疗治疗EBTB的支气管狭窄发生率可高达65%，部分患者支气管管腔甚至完全堵塞，严重影响患者生活质量。

结核杆菌的传染性和破坏性极强，使得气管支气管结核病变具有特征性，根据镜下表现分为：Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(瘢痕狭窄型)、V型(管壁软化型)、Ⅵ型(淋巴结瘘型)[13]。临床研究中发现，通常情况下EBTB以某型表现为主，多型并存的方式分型。本研究对支气管镜下主要表现进行分型：对照组和观察组的总病例数中溃疡坏死型阳性率居高(86.5%)，溃疡坏死型和肉芽增殖型的二者混合型次之(11.5%)，肉芽增殖型的阳性率为2%，虽然本研究未设计其他四型镜下分型，但亦提示单一分型不是独立存在的。宋永春[14]报道支气管镜下分型以溃疡坏死型为主，并存在两种甚至两种以上病变。还有学者[15]专门报道了溃疡型及增殖型EBTB特殊镜下表现为：肉芽增殖型EBTB镜下以局部肉芽组织增生为主，气管黏膜充血、水肿减轻，溃疡面开始修复，肉芽组织增生可见于病变明显处并可阻塞支气管管腔；而溃疡坏死型EBTB以镜下局部溃疡及坏死为主，病变区域在充血、水肿的基础上，出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常常覆盖灰白色干酪样坏死物，轻型溃疡仅局限于黏膜层，重型可深达黏膜下层。支气管镜下冷冻技术的原理是根据焦耳-汤姆逊阀制冷原理，释放高压CO2气体，通过局部产生-80 ℃的低温，迅速将病变组织中的水分子快速结晶、溶解、死亡的物理治疗方法，包括冻融与冻切[16]。基于上述两型特殊病变含水量高，选用冷冻治疗效果最佳。

本研究中病例观察组均采用冻融治疗方法，1～2周/次予以支气管镜下冷冻治疗，治疗3个月及治疗6个月后进行疗效评价，观察组症状缓解率、痰菌转阴率、影像学疗效及支气管镜下疗效均优于对照组。随着支气管介入技术的成熟运用，冷冻治疗相较于传统治疗方法，表现出特有优势，疗效确切，远期效果显著，已得到专家认可[17-18]。郭春辉等[10]将180例EBTB患者分为药物灌注组、冷冻治疗组及药物灌注+冷冻治疗组各60例，通过观察，冷冻治疗组及联合治疗组效果满意。

综上所述，冷冻治疗可以迅速缓解EBTB临床症状，远期治疗效果好，能够提高痰菌转阴率，改善治疗效果，避免肺不张及支气管狭窄发生率，是支气管结核的有效治疗方式之一。