情景式案例分析教学法联合标准化病人在神经内科住院医师医患沟通技能教学中的应用

车锋丽，耿晓坤，赵性泉

医患沟通能力是以胜任力为导向的新型医学人才培养模式的重要内容之一，也是构建和谐医患关系、减少医患矛盾及纠纷的重要因素[1]。然而迄今为止，我国各大医学院校并未正式开设医患沟通技能的课程，一些院校也只是教授一些有关医学人文素质教育的理论，教学内容和方法枯燥单一，实际教学效果不佳。近年来我院校大力开展教学体制改革，逐步将教学的重点转移到临床工作中，使学生在实践中反复练习，不断加强医患沟通技能的学习和训练，取得了良好效果。

案例分析教学法（case-based learning，CBL）是以病例为基础的教学模式，更注重对医学生学习能力、沟通能力及应变能力的综合培养[2]。情景式教学则是通过角色扮演，尽可能真实还原临床诊疗场景，使学生在实践应用中巩固专业知识、强化临床思维模式[3]。标准化病人（standardized patients，SP）是指经过专业标准化培训后，可以准确表现临床患者实际病情的人[4]，目前已经广泛用于训练医学生的沟通技巧及技能。SEGUE量表则是评估医学生沟通能力的一种量表[5]，由于其较高的内部一致性信度以及量表结构效度[6]，目前已经广泛应用于评估教学效果。但是，如何在临床教学过程中使用情景式CBL联合SP对住院医师进行医患沟通能力的培训，目前国内鲜有研究报道。本研究试图通过探索在临床实习教学中使用情景式CBL联合SP对住院医师进行规范化医患沟通能力的培训，并使用SEGUE量表评估教学效果，以期找出目前医学生医患沟通能力不足的原因以及更适合的新型教学模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入首都医科大学附属北京潞河医院2020年9-12月在神经内科轮转实习的住院医师为研究对象，随机分为实验组和对照组，各20名。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 收集住院医师的年龄、性别、临床实习时间，以及入组前神经病学理论成绩。

1.2.2 教学方法 实验组和对照组的教学目标均为“提高医患沟通能力”。教学共两周，每周1次，每次2课时。两组均由同一位具有神经内科副高职称的临床医师带教，具体实施情况如下。

实验组：采用情景式CBL。第一周，首先由带教教师以神经病学常见病种——急性脑梗死为切入点进行小组理论授课，要求学生熟悉和掌握此种疾病的流行病学、临床表现以及诊治原则，了解学术前沿进展及热点。然后提出一个急性脑梗死典型病例，将20名学生分成4个小组，分组讨论此病例的病史询问、定位诊断、定性诊断、鉴别诊断及初步诊疗方案。讨论结束后，每组派学生代表发言，其他学生进行提问和补充。最后，教师进行总结分析。第二周，进行情景模式教学，由神经内科脑血管病亚专业一名高年资主治医师担任SP，由小组不同成员分别扮演主诊医师、医疗小组成员以及患者家属，进行病史采集、查体、初步诊断、初步治疗以及与患者沟通。结束后，由带教教师进行总结点评。

对照组：采用以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL）。第一周，由带教教师理论授课急性脑梗死的流行病学、诊断与鉴别诊断、治疗原则，授课结束后布置课后问题，巩固理论知识。第二周，带教教师以2016年高等教育出版社出版的《医患沟通学》为教材，重点讲授第九章医患沟通技能。

1.2.3 标准化病人的选择及培训 SP由神经内科脑血管病亚专业一名高年资主治医师担任，对其进行标准化培训，临床病例的选择采用标准化脑血管病例，尽可能真实还原临床诊疗流程及患者情绪状态。

1.2.4 医患沟通能力评估 教学结束后，带教教师使用SEGUE量表对实验组及对照组学生的医患沟通能力进行评价，并记录得分。要求参加本研究的每一位学生对SP完成从询问病史、查体到交代病情的全部过程。SEGUE量表[5]包括5个维度、25个子项目，总分25分：即准备（Set the stage）、采集信息（Elicit information）、提供信息（Give information）、理解患者（Understand the patients perspective）、沟通结束（End the encounter）；在沟通过程中，沟通内容项出现1次则计分，有1次没有做到则不计分。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，使用表示，组间比较使用t检验；计数资料用例数（%）表示，组间比较使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组和对照组一般资料比较 两组在性别、年龄、临床实习时间及入组前理论成绩等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。

2.2 实验组和对照组SEGUE评分比较 实验组SEGUE量表总分（18.52±3.68分vs11.38±2.52分）以及各维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（表2）。

3 讨论

传统的医学教育模式面临挑战。2010年12月《柳叶刀》杂志发表了题为《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》的报告指出，基于胜任力的医学人才培养模式才是全球医学教育的发展趋势[7]。2018年9月14日，我国发布了中国首个《联盟住院医师核心胜任力框架共识》，指出住院医师核心胜任能力包括职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力、终生学习等方面。而在沟通合作方面，医患沟通占据了重要的地位。

表1 实验组和对照组一般资料比较

在医学生尤其是住院医师中普遍存在医患沟通不足的情况，其所致的不良后果就是医患纠纷事件增多。一项报告显示，我国90%以上的医疗纠纷是由于医患沟通不当所致[8]。由此，近年来我国各大医学院校逐渐开始重视对医学生临床沟通技能的培养，但是大部分缺乏明确的培养目标以及专门课程，使得此方面的教学工作难以展开，教学效果也堪忧。一项对某大型医院住院医师的调查中，近半数的住院医师表示没有参加过任何沟通能力的培训[9]。而对国内开设了医患沟通类教学课程的部分医学院校调查显示，此类课程的主要教学仍然以课堂上的基础理论讲授为主，形式枯燥单一，导致一部分学生的兴趣不足，学习态度消极，教学效果并不佳[10]。因此，如何结合我国实际情况，制订切实可行的培养目标，编制专业化高质量教材，开设有关人际沟通及医患沟通的课程，并在临床实习过程中反复实践，已经成为教学改革的重点及方向[11]。

目前大部分医学院校还是沿用传统的教学模式，即以传统灌输式课堂教学为主，多偏重理论讲授，教学实践较少，既缺少师生之间的交流互动，又缺乏对学生学习主动性和积极性的激发。近年来随着多种新型教学方法的引入和变革，这种局面逐渐被打破。CBL是一种研究型的学习模式，更加注重对学生学习能力、沟通能力、应变能力等综合能力的培养[2]。SP概念最早由美国Howards Barrows提出，可以模拟各种特殊情境，用以训练医学生的沟通技巧。目前已经广泛应用于国内外临床技能的教学与考核评价[4]。目前，国际上评价医患沟通能力的量表主要分为评价医护人员和评价就诊患者两种，其中评价医护人员的量表有SEGUE量表、阿姆斯特丹态度与沟通量表（Amsterdam attitude and communication scale，AACS）、利物浦沟通技巧评价量表（Liverpool communieation skills assessment scale，LCSAS）等。SEGUE量表由美国西北医科大学Gregory Makoul等[4]学者共同编制，分别从准备、采集信息、提供信息、理解患者、沟通结束5个维度进行评价。我国陶领伟等[6]经过验证，得出SEGUE量表的Cronbach’sα系数为0.928，条目间平均相关系数为0.394，内容效度为0.921，量表的内部一致性信度较高，结构效度也较高，非常适合用于我国医师医患沟通技能的评价。

本研究试图将情景式CBL应用于神经内科住院医师医患沟通能力的教学中，并在教学过程中应用SP，通过标准化案例-急性脑血管病培训，以尽可能真实还原临床诊疗现场，而学生通过主诊医师、医疗小组成员以及患者家属等角色扮演，更加切身感受不同角色带来的心理变化以及从患者角度考虑问题，从而在进一步医患沟通中改善沟通效果。同时不断通过实际运用，强化临床思维，巩固专业知识。本研究结果也显示，与LBL教学相比，情景式CBL不仅调动了学生的学习兴趣，在与患者进行沟通方面也更加积极主动，SEGUE量表各维度得分均高于LBL教学组。

本研究也存在一些不足之处，譬如本研究并未对带教教师的教学能力进行考核评估，教学结束后也并未对学生对教学的满意度进行调查研究。同时，情景式CBL也存在一些不足之处，如带教教师需要花费大量时间和精力进行课前准备，包括病例的选择、SP的标准化培训等，另外学生的课前准备时间较短，指南和文献的知识积累比较欠缺。由此，如何更进一步优化情景式CBL，以达到更好的教学效果，仍是下一步教学改革的重点。