颈动脉蹼的研究进展

陈卓曼，蔡婧婧，张在坤，胡先福，阙春梅，任力杰

卒中的高发病率、高死亡率、高致残率给社会经济带来沉重负担[1]。急性缺血性卒中是我国最常见的卒中类型，危险因素包括年龄、遗传因素、高血压、糖尿病、血脂异常等[2]。此外，随着医学技术的提升，一些少见危险因素也逐渐被认识，国内外文献报道颈动脉蹼也是导致缺血性卒中的潜在危险因素之一。因缺血性卒中是可防、可治的疾病，而目前临床医师对颈动脉蹼认识尚浅，提高对颈动脉蹼的认识显得尤为重要。因此，本文总结国内外相关文献对其结构及特点进行综述，以期加强医师对该疾病的认识，对颈动脉蹼及早诊断，及时采取相关预防和治疗，减少缺血性卒中的发生风险。

1 颈动脉蹼介绍

颈动脉蹼是一种起源于动脉壁且向血管腔内延伸的薄层内膜增生性组织，多见于颈内动脉起始部，颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉中也有报道，但较为少见[3-5]。Rainer等[6]早在1968年就描述此结构，并认为其是肌纤维发育不良的一种特殊表现，但当时未得到重视。直至1973年，Momose等[7]在7000余例非动脉粥样硬化型颈内动脉狭窄或闭塞的患者中发现4例患者存在上述异常结构，首次将其命名为颈动脉蹼。随着影像学技术的不断发展，越来越多的颈动脉蹼患者被发现，Zhang等[8]2018年发表一篇系统综述报道了160例颈动脉蹼患者。

继1968年Rainer等[6]第一次描述颈动脉蹼组织病理为纤维肌性发育不良后，多项研究也证实了此观点。Choi等[9]通过对颈动脉蹼患者行颈动脉内膜剥脱术并行组织病理学检测，结果显示其病理为纤维肌性发育不良，明显区别于由脂质核心及纤维帽构成的典型动脉粥样硬化斑块。Yang等[10]对9例颈动脉蹼患者中的2例（22.2%）复发性卒中患者行颈动脉内膜切除术，术后组织病理学发现为纤维肌性发育不良伴动脉粥样硬化性早期改变。这可能为颈动脉蹼周围合并动脉粥样硬化改变（图1）。

图1 颈动脉蹼病理示意图

目前对颈动脉蹼的发生机制尚无定论。有研究发现，颈动脉蹼多见于女性，且多见于口服避孕药者，所以推测其与激素水平相关[10-11]。还有研究者认为，外伤或重复的微小创伤、常染色体显性遗传家族史、血管缺血等因素都可能导致颈动脉蹼发生[12]；先天发育畸形也被认为是颈动脉蹼的发生原因之一[13]；另外，有的研究中，黑人的颈动脉蹼发生率更高，因此研究者认为颈动脉蹼也可能具有一定的种族特异性[14-15]。

2 颈动脉蹼与卒中

有研究显示颈动脉蹼是一种起源动脉壁，向血管腔内延伸的组织，血液流经此处时会产生涡流，容易导致血液淤积停滞，这种血流动力学改变可能会导致血栓形成，当血栓足够大时可发生脱落，栓子有随血流栓塞远端血管的可能[9]。因此，推测早期发现、早期预防可能减少血栓形成并降低卒中发生风险。

近年来的研究提示，颈动脉蹼与缺血性卒中的发生可能有关[8，14]。有研究显示，前循环隐源性卒中患者颈动脉蹼患病率为21.2%[16]。有研究者回顾性分析了43例已完善CTA检查的不明原因缺血性卒中患者，发现有13例（30.2%）患者存在颈动脉蹼，其中10例（23.2%）颈动脉蹼位于责任病灶侧，这10例中有9例为黑人患者（90%）[14]。由上可见，由于影像学技术的局限，既往颈动脉蹼的检出率低，临床医师对此疾病认识不足，随着影像学技术的发展，研究者发现颈动脉蹼的发生并非罕见，其在缺血性卒中患者中的检出率较高，提示可能是缺血性卒中的危险因素。

3 颈动脉蹼影像学特点

颈动脉蹼可通过颈部多普勒超声、超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）、CTA、MRA或DSA等影像学检查发现。

3.1 多普勒超声 超声检查由于无创、操作简单，常常可作为颈动脉蹼初筛的检查手段。颈动脉蹼在超声上表现为轻度不均质等回声。病变横切面上呈现典型“鱼嘴”形的线状强回声[13，16]（图2）。Luo等[17]发现经CTA诊断为颈动脉蹼的14例TIA患者，其中有12例患者经超声也诊断为颈动脉蹼，超声和CTA结果一致性达到85.7%，这提示通过颈动脉超声筛查颈动脉蹼也比较敏感。同时，动脉蹼在超声诊断中表现为近端突起的残端伴随一个隔层样的腔内缺陷，起源于颈动脉球的后壁，像一个冗长的“瓣膜小叶”，彩色多普勒成像上可见“瓣叶”表面血流缓慢或反流，血栓性改变均叠加在此“瓣叶”上，因此会导致血栓形成和血栓栓塞事件。

CEUS可进一步显示颈动脉蹼病变部位的血流速度变化和血栓情况，纵切面二维声像图显示颈内动脉起始段后壁可见“=”形线状强回声，彩色多普勒显示颈动脉蹼周围形成涡流[18]。有研究者研究报道1例青年卒中颈动脉蹼患者，发现该患者在CEUS下，颈动脉蹼后方血流呈高低混杂回声影，血流瘀滞，可见造影剂在该区域滞留[18]。

CEUS能够可视化、实时、动态评估血流状态、管腔形态和管壁特征，对腔内病变的影像成像、诊断及卒中发病机制探索具有很大优势，但目前国内较少进行此项检查，且检测的敏感度与颈动脉蹼面积的大小有关，面积越大敏感度越高[17]。

3.2 CTA 由于CTA相比DSA操作方便，且具有快速、高分辨率成像和进行任意平面的图像重建等优点，因此目前国内外均推荐颈动脉CTA为颈动脉蹼的首选检查手段[19]。CTA横轴位可见责任动脉腔内相应部位隔层样薄膜结构，这是颈动脉蹼在影像学上的特征性表现[11，20-21]（图3）。CTA可较好地显示颈动脉蹼的形态，同时与组织学相关性较好，但最大的局限性在于低中帧频率和部分容积效应下，血管内膜增生性组织团块与正常血管腔的界限不清，对复杂的血流动力学改变不敏感。

图2 颈动脉蹼超声表现

3.3 MRA 颈动脉蹼在MRA影像特征上与CTA表现基本一致，横轴位可见责任动脉腔内相应部位隔层样薄膜结构；矢状位为向管腔内突出的膜状充盈缺损。Lantos等[22]对1例被CTA确诊为颈动脉蹼患者进行了MRA检查，结果仅发现内膜增厚，这例报告提示部分颈动脉蹼患者不同的影像学检查表现可能并不一致，临床诊断需要结合不同影像学检查综合判断。多数研究表明常规和动态MRA不仅在形态学上可对颈动脉蹼进行诊断，且通过不同时相动态变化可以提供关于颈动脉壁组成、生物力学和血流动力学相关信息[23-24]。Boesen等[19]研究表明，在病理生理学相对缺乏情况下，MRA能更大程度提供新的信息，为以后疾病的诊断和治疗提供更进一步的指导。

图3 颈动脉蹼CTA表现

3.4 DSA DSA检查可以避免影像上骨骼及软组织影的重叠，使血管及其病变显示更为清楚，是目前诊断颈动脉蹼的金标准。颈动脉蹼在DSA影像上的典型表现为位于颈内动脉起始处或颈总动脉近分叉处的局部管腔内线样影（横轴位）和薄层腔内突出物（矢状位）。在时间及空间分辨率上，具有良好的辨析度。但由于DSA为有创性检查，且辐射大、费用昂贵等因素，多数患者暂不能接受，临床应用较少[8，25]。赵璐等[26]选择经DSA确诊为颈动脉蹼的21例患者，对比CEUS与CTA检测颈动脉蹼的准确率，结果表明两者检测颈动脉蹼的准确率均较高，分别为81.8%和77.3%，差异无统计学意义，两者联合诊断颈动脉蹼的准确率（95.5%）明显高于单一CEUS或CTA检查。Madaelil等[21]研究对16例患者进行DSA、超声及CTA检查比较，结果显示DSA与CTA检测结果基本一致，超声检测结果劣于CTA，一致性较差；与US-CTA相比，DSA-CTA的结果一致性更高。另外部分研究的结果显示，CTA检测出颈动脉蹼是可靠的，而超声和MRA的结果也基本上一致，但略低于CTA检出率[11]。

3.5 影像学鉴别诊断 颈动脉蹼是动脉内的一种病变，在影像学上，需与颈动脉内的其他病变，如颈内动脉起始部轻微隆起、创伤性动脉瘤、颈动脉夹层、颈动脉粥样硬化性斑块、血栓等鉴别[27-29]。颈内动脉起始部轻微隆起为单一的凸起病变，也可导致血流变化从而形成血栓，该病变和血栓在超声检查中均与颈动脉蹼有相似的特点，需进一步CTA鉴别。颈动脉夹层为内膜和中膜分离，可形成局部狭窄或夹层动脉瘤，影像学诊断的金标准为DSA下血管串珠样狭窄或血管闭塞，但因DSA临床应用较少，因此其鉴别诊断更多的是应用CTA检查。血管炎患者不同血管受累表现不同，影像学上与颈动脉蹼的鉴别诊断也是以CTA为主要方法（表1）。

4 颈动脉蹼的防治

目前临床上对于已经表现为缺血性卒中或TIA的颈动脉蹼患者均需积极治疗，无症状患者也应采取相应的预防措施。颈动脉蹼的治疗包括药物治疗及手术治疗。药物治疗：大多数研究仍用抗血小板治疗[30-31]，部分予抗凝治疗[20]。手术治疗主要包括：颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）。高永亮等[32]对收治28例颈动脉蹼患者进行CAS，术后结果显示，术前狭窄50%～70%，术后狭窄0～20%，随访12个月，所有患者均无新发心脑血管意外发生，复查头颈部CTA均未发现颈动脉的再发狭窄。Martinez-Perez等[33]报道一例大脑中动脉阻塞女性患者，经CTA及DSA确诊同侧有颈动脉蹼，通过对大脑中动脉机械血栓切除，以及于颈动脉蹼处行CAS后，在长达6个月的随访中，患者未再有复发症状，这是全球率先进行颈动脉支架治疗颈动脉蹼的探索之一。总之，目前研究表明对颈动脉蹼进行支架置入是一种有效、安全、可行的微创手术切除方法[34]。但目前颈动脉蹼的防治仍缺乏大量随机对照研究，无论手术治疗还是药物保守治疗，均需通过大量研究进一步探索。

表1 不同颈动脉病变的CTA表现特点

综上所述，颈动脉蹼是一种起源动脉壁向腔内延伸的薄层内膜增生性组织，可导致血栓形成。颈动脉超声是筛查颈动脉蹼的重要工具，CEUS可以进一步显示颈动脉蹼病变部位的血流速度变化和血栓情况，CTA横轴位相应部位示隔层样薄膜结构为特征性表现，DSA是目前诊断颈动脉蹼的“金标准”，而治疗标准目前尚未统一，仍需进一步研究。

【点睛】颈动脉蹼是一种起源动脉壁向腔内延伸的薄层内膜增生性组织，本文对其临床、影像特点、治疗等进行综述。