个体化运动康复训练对慢性稳定性心力衰竭患者运动耐量的影响

许云耀 黄世安 陈友莲

(中山大学附属第三医院 粤东医院 心内科， 广东 梅州 514700)

心力衰竭是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，出现组织灌注不足及肺循环和(或)体循环静脉淤血的表现，是一种进行性加重的综合征。中国心血管病报告2013[1]指出，我国慢性心力衰竭患病率为0.9%，男女性患病率分别为0.7%和1.0%，且随年龄增加而显著上升，5年死亡率可达50%左右，与恶性肿瘤相仿，严重影响患者生活质量。2013年ACC/AHA指南[2]指出，运动锻炼可有效改善慢性心力衰竭患者的功能状态，如运动耐力、运动时间和生活质量等，可显著降低死亡率。2014年慢性稳定心力衰竭运动康复中国专家共识[3]介绍了运动康复的实施方法，并指出慢性心力衰竭运动康复具有有效性和安全性，可将其死亡率降低25%左右[4]。本研究通过平板运动试验，为慢性心力衰竭患者制定个体化运动康复处方，探讨运动康复对慢性稳定性心力衰竭患者运动耐量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2018年1月～2019年12月收治的200例慢性稳定性心衰患者为研究对象。所有患者均符合Framingham心力衰竭诊断标准，美国心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级，且临床症状稳定。排除慢性支气管肺病、进行性呼吸困难、急性冠脉综合征早期、间歇性跛行、下肢骨折或关节不稳定、慢性肾功能不全和肝功能明显异常等患者。

将入选患者根据入院或初次就诊日期分为两组，最终有双数日95例患者被列入对照组，单数日105例患者被列入试验组。本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

试验组105例患者在基础心脏康复处方上依据平板运动试验制定个体化运动康复处方治疗。心脏康复运动处方的制定方法：平板运动试验采用改良Bruce方案[5]进行亚极量运动负荷试验(美国GE公司的Marquette T2100运动平板)测得最大运动代谢当量(METmax)，并根据80% METmax的运动强度制定康复运动方案；康复运动方式为采用快速步行、活动平板(美国GE公司的Marquette T2100运动平板)，若在康复运动中出现明显气促、胸痛、心悸，眩晕、头昏等心衰加重及心脑血管缺血症状，心电图ST段缺血型下移≥0.2 mV或较安静时下移≥0.1 mV或ST段上升≥0.2 mV，出现严重心律失常，自觉疲劳(RPE≥14级)则立即暂停运动，并给与小流量吸氧等措施改善症状；康复运动时间为30 min/d，外加5 min热身运动和5 min休整期，共计40 min，每周5次，以上运动处方3个月为1疗程。

对照组95例患者均给予无运动的基础心脏康复处方治疗。基础心脏康复处方主要根据患者病情给予血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、扩血管药物等治疗，并在出院后定期来医院接受药物、心理健康、戒烟和营养等方面的健康教育处方。

1.3 观察指标

比较试验组和对照组患者在运动和静息状态下的心率和血压变化情况，同时记录两组患者平板运动试验的主要参数。

心功能评定：静息状态下行心脏超声心动图检查；比较两组患者治疗前后左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和室壁运动积分(wall motion scroe，WMS)。采用17节段区分法对左室壁节段收缩性进行积分(运动正常1分，运动减低2分，运动消失3分，矛盾运动4分，室壁瘤形成5分)，WMS为各节段积分的总和。

对比治疗前后两组患者6分钟步行试验(6 minute walk test，6 MWT)及生活质量评分。生活质量评定采用明尼苏达生活质量量表对患者进行生活质量问卷调查，该表由21个简单问题组成，包括体力、社会、情绪和经济方面的限制性项目，总分为0～105分，分数越高，生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在性别、年龄、基础疾病情况、常规药物剂量例数、左室舒张内径(left ventricular diastolic diameter，LVd)和病种类型等一般资料上比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者运动和静息状态下心率和血压变化

试验组和对照组静息状态下心率、收缩压、舒张压及心率血压乘积等差异均无统计学意义(均P>0.05)；运动状态下，试验组心率、收缩压、舒张压与心率血压乘积均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者平板运动试验主要参数比较

试验组患者在总运动时间、ST段压低1 mm时间、最大运动耐量指标上显著高于对照组，而最大ST段压低幅度显著低于对照组(均P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗前后心功能及生活质量的比较

治疗3月后，试验组和对照组患者静息WMS及生活质量评分均较治疗前明显下降，且试验组比对照组下降幅度更大(均P<0.05)；试验组和对照组LVEF及6 MWT评分均较出院时明显升高，且试验组较对照组升高幅度更大(均P<0.05)，见表4。

表1 两组患者基线资料的比较

表2 两组患者心率、血压变化情况比较

表3 两组患者经平板运动试验主要参数比较

表4 两组患者治疗前后心功能及生活质量的比较

3 讨论

慢性心力衰竭的发病率呈明显上升趋势，血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类、醛固酮受体拮抗剂、正性心肌细胞收缩力药物等常用药物临床疗效有限，慢性心力衰竭病死率仍达15%以上[5]。随着慢性心力衰竭患病年龄年轻化，以及我国人口老龄化的加速，如何提升慢性心力衰竭的临床治疗效果，改善患者生活质量，是我国心血管病领域面临的重大挑战，也是心脏康复发展的重大机遇[6]。2007年美国心脏康复协会/美国心脏协会(AACVPR/AHA)将心脏康复定义为运动处方、纠正心血管病危险因素、医疗评价、教育、咨询及行为干预等内容的综合性、协调性的长期计划[7]。目前我国的心脏康复治疗尚处于起步阶段，因此，摸索适合我国尤其基层医院针对慢性心力衰竭的有效治疗方案具有重要意义。

本研究结果显示，运动状态下试验组的上述指标较对照组均明显改善，这表明慢性稳定性心力衰竭患者应用康复训练对患者日常运动的血压、心率等具有一定的积极作用。试验组患者在总运动时间、ST段压低1 mm时间、最大ST段压低幅度和最大运动耐量等指标上也较对照组出现了明显改善，表明慢性稳定性心力衰竭患者运动耐量明显增加，有利于促进患者运动机能恢复。试验组患者在WMS和LVEF等心功能评价指标、6 MWT及生活质量评分上均较对照组改善更为明显，表明通过较规范的运动康复治疗，可提高患者生活质量，减轻患者的焦虑、恐惧情绪，减少再住院率，显著改善患者的预后。

本研究结果与心脏康复对心力衰竭影响的现有证据一致。一项包含33个心脏康复试验的荟萃分析显示，与对照组相比，MLHFQ评分平均获益为-5.8(95% CI：-9.2～-2.4)[8]。有研究表明，通过脊柱、头颈部、四肢和关节等部位恢复性的运动，可提高机体血氧的摄取能力及肌纤维的收缩力，同时可提高植物神经的稳定性并降低植物神经紊乱的发生[9]。另外，有研究表明肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活也是促进慢性心力衰竭患者心肌细胞重塑和代偿性间质增生的重要因素，该系统长期激活可在短时间内提高疾病的进展率[10]。而运动康复训练可通过抑制交感神经系统，拮抗醛固酮系统激活导致的心室壁重塑，改善心室舒张功能[11]。

综上所述，采用平板运动试验指导个体化运动康复处方治疗慢性稳定性心力衰竭，能取得比传统治疗更显著的临床效果，具有良好的临床应用价值。