保守治疗联合水溶性造影剂用于粘连性小肠梗阻有效性的Meta分析

李童恺 张磊 郭建昇

摘 要 目的：系統评价保守治疗联合水溶性造影剂用于粘连性小肠梗阻的有效性，为该疾病的临床用药提供循证参考。方法：计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、Embase、万方数据库、中国知网，检索时限为各数据库自建库起至2020年9月。收集在保守治疗的基础上联合水溶性造影剂用于粘连性小肠梗阻有效性的随机对照试验（RCT），筛选文献、提取数据后采用Cochrane系统评价员手册5.1.0和Jadad量表对纳入文献质量进行评价，采用Rev Man 5.3软件和Stata 16软件进行Meta分析。结果：共纳入15项研究，合计1 429例患者。Meta分析结果显示，水溶性造影剂的使用显著减少了粘连性小肠梗阻患者的手术需求[OR=0.64，95%CI（0.50，0.81），P<0.001]，缩短了非手术患者的缓解时间[MD=-23.37，95%CI（-32.17，-14.57），P<0.001]、住院天数[MD=-2.21，95%CI（-2.52，-1.90），P<0.001]和所有患者的总住院时间[MD=-2.43，95%CI（-3.93，-0.92），P=0.002]，且不会增加并发症的发生率[OR=1.15，95%CI（0.63，2.10），P=0.65]，但无法降低病死率[OR=1.26，95%CI（0.94，3.24），P=0.63]或肠切除率[OR=0.93，95%CI（0.57，1.52），P=0.78]。结论：对粘连性小肠梗阻的患者联合使用水溶性造影剂是安全、有效的，能够减少其手术需求、缩短住院时间和症状缓解时间。

关键词 粘连性小肠梗阻;水溶性造影剂;保守治疗;有效性;Meta分析

中图分类号 R975+.7 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2021）05-0608-06

ABSTRACT   OBJECTIVE： To systematically evaluate the therapeutic effects of conservative treatment combined with water-soluble contrast agents for adhesive small bowel obstruction， and to provide evidence-based reference for clinical medication. METHODS： Retrieved from Cochrane library， PubMed， Embase， Wanfang database and CNKI during the inception to Sept. 2020， RCTs about conservative treatment combined with water-soluble contrast agents in the therapeutic efficacy for adhesive small bowel obstruction were collected. After literature screening and data extraction， the quality of included literatures were evaluated with Cochrane system evaluator manual 5.1.0 and Jadad scale. Meta-analysis was conducted by using Rev Man 5.3 and Stata 16 software. RESULTS： A total of 15 RCTs were included， with 1 429 patients in total. Results of Meta-analysis showed that the use of water-soluble contrast agents significantly reduced the surgical needs of patients with adhesive small bowel obstruction [OR=0.64， 95%CI （0.50， 0.81）， P<0.001]; reduced the remission time of non-surgical patients [MD=-23.37，  95%CI （-32.17，   -14.57）， P<0.001]， hospital stay days of non-surgical patients  [MD=-2.21， 95%CI （-2.52， -1.90）， P<0.001] and hospital stay days of all patients [MD=-2.43， 95%CI （-3.93， -0.92）， P=0.002]， and would not increase the incidence of complications [OR=1.15， 95%CI （0.63， 2.10）， P=0.65]， but could not reduce mortality [OR=1.26， 95%CI （0.94， 3.24）， P=0.63] or the probability of bowel resection [OR=0.93， 95%CI （0.57， 1.52）， P=0.78].  CONCLUSIONS： The combined use of water-soluble contrast agents for patients with adhesive small bowel obstruction is safe and effective， can reduce the patients surgical requirements， and is beneficial to reduce the length of hospital stay and time for symptom relief.

KEYWORDS   Adhesive small bowel obstruction; Water- soluble contrast agents; Conservative treatment; Therapeutic efficacy; Meta-analysis

粘连性小肠梗阻（Adhesive small bowel obstruction）是全世界普通外科医师面临的最常见的腹部急症之一，据估计，粘连性小肠梗阻患者占急性腹痛住院人数的12%～16%[1-2]。急诊手术是粘连性小肠梗阻患者的主要治疗手段，但只针对那些表现为绞窄性肠梗阻、肠缺血和腹膜炎的患者，其余患者一般采用保守治疗[3-4]。保守治疗通常包括禁食、鼻胃管置入和静脉补液，可使得大多数粘连性小肠梗阻患者的梗阻自行缓解或消失，有效率最高可达90%[5]。2017年，世界急诊外科学会粘连性小肠梗阻工作组发布的指南中提到一种不透射线的高渗溶液，即水溶性造影剂（Water-soluble contrast agents，WSCA），比如Gastrografin或者Urografin[4]。该指南建议，如果造影剂在摄入后24 h内到达结肠，则不太可能出现完全梗阻，这可以减少一些不必要的急诊手术。而之前发表的一些研究表明，WSCA除了上述的诊断作用外，还具有一定的治疗作用，其可以降低粘连性小肠梗阻的手术率，还可以缩短患者的住院时间和症状缓解时间[6-8]。但Scotté等[9]在2017年进行的一项多中心前瞻性研究表明，接受WSCA治疗的患者在降低手术率和缩短住院时间方面并无益处。由此可见，虽然大部分文献结论支持WSCA的治疗作用，但仍然存在一些争议。为此，本研究采用Meta分析的方法，系统评价在保守治疗基础上联用WSCA用于粘连性小肠梗阻的有效性，旨在为临床用药提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCT），无论是否使用盲法均纳入研究。语种限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象 有小肠梗阻的临床和影像学证据，患者年龄、性别、地域、种族及样本量均不限。

1.1.3 干预措施 对照组患者接受常规保守治疗（禁食、静脉补液和鼻胃管置入等），试验组患者在上述常规保守治疗的基础上加用WSCA，剂量与疗程均不限。

1.1.4 结局指标 ①手术需求，②非手术患者缓解时间（天），③非手术患者住院时间（天），④总住院时间（天），⑤并发症发生率，⑥病死率，⑦肠切除率。本文将缓解时间解释为保守治疗成功的患者从入院到第一次排便所用的时间。

1.1.5 排除标准 ①研究对象患有肠绞窄、腹膜炎等影响试验结果的研究，②无法获取全文的文献，③回顾性研究、评论、信件、动物实验、个案报道、系统综述和Meta分析以及重复发表的文献。

1.2 检索策略

计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane 图书馆、万方數据库和中国知网中发表于自建库起至2020年9月的相关文献。中文检索词为“水溶性造影剂”“肠梗阻”“粘连”“泛影葡胺”“随机对照试验”等;英文检索词为“Water-soluble contrast agent” “Intestinal obstruction”“Randomized controlled trial”等。

1.3 资料提取与质量评价

1.3.1 资料提取 由2名研究者独立进行文献提取，严格按照文献纳入与排除标准筛选文献，提取文献的基本信息、患者特征、干预措施和结局指标等相关信息;完成后交叉核对，如有分歧则讨论解决。

1.3.2 质量评价 按Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的偏倚风险评估工具和Jadad评估量表对纳入文献质量进行评价，具体包括：随机方法正确与否，随机序列的产生是否恰当，盲法（包括对研究者和参与者实施盲法、对研究结果的盲法评价），结局指标的完整性，有无选择性报告研究结果，是否存在其他偏倚来源。各项均分为低风险、高风险和不清楚。Jadad量表满分为5分，<3分为低质量研究，3分为中等质量研究，4～5分为高质量研究。

1.4 统计学方法

采用Rev Man 5.3软件以及Stata16软件对获取数据进行处理。连续型变量采用均数差（MD）及95%置信区间（CI）进行分析，对二分类变量采用比值比（OR）及95%CI进行分析。若各研究间无统计学异质性（P>0.05，I 2<50%），则采用固定效应模型进行分析;反之，则采用随机效应模型进行分析。采用Stata 16软件，以Eggers检验以及Begg检验来评估发表偏倚。采用Rev Man 5.3软件，经逐个排除文献进行敏感性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程与纳入研究的基本信息

初检出134篇文献（96篇英文、38篇中文），排除重复后，对102篇研究进行了评估，通过题目、摘要和全文阅读进行筛选，最终纳入15篇（项）研究[5，9-22]，均为RCT。纳入文献的数据完整，目标结果均有所包含，合计1 429例患者，其中试验组716例、对照组713例。文献筛选流程见图1，纳入研究基本信息见表1。

2.2 方法学质量评价结果

15项研究均报道了两组患者基线情况，统计分析的结果显示两组患者基线情况差异无统计学意义（P>0.05）。在15项RCT中，2项研究[5，12]的Jadad量表评分达到5分，还有2项研究[13，19]为3分，其余研究均为2分、质量较低，结果详见表1、图2、图3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术需求 15项研究均报道了两组患者分别从保守转为手术治疗的病例数（即手术需求）[5，9-22]，各研究间无统计学异质性（P=0.05，I 2=41%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果详见图4。Meta分析结果显示，WSCA的使用减少了手术需求，两组比较差异有统计学意义[OR=0.64，95%CI（0.50，0.81），P<0.001]。

2.3.2 非手术患者缓解时间 5项研究报道了两组保守治疗成功的患者的缓解时间[5，13-14，17，21]，各研究间有统计学异质性（P<0.000 1，I 2=86%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果详见图5（图中例数为非手术患者例数，下同）。Meta分析结果显示，WSCA的使用可以缩短非手术患者的缓解时间，两组比较差异有统计学意义[MD=-23.37，95%CI（-32.17，  -14.57），P<0.001]。

2.3.3 非手术患者住院时间 8项研究报道了两组保守治疗成功的患者的住院时间[5，10，12-14，18-19，21]，各研究间无统计学异质性（P=0.09，I 2=43%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果详见图6。Meta分析结果显示，  WSCA的使用可以缩短非手术患者的住院时间，两组比较差异有统计学[MD=-2.21，95%CI（-2.52，-1.90），P<0.001]。

2.3.4 总住院时间 7项研究报道了两组患者的总住院时间[9-10，13-14，17，19-20]，各研究间有统计学异质性（P<0.000 01，I 2=95%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果详见图7。Meta分析结果显示，无论是否进行手术，WSCA的使用可以缩短患者总住院时间，两组比较差异有统计学意义[MD=-2.43，95%CI（-3.93，-0.92），P=0.002]。

2.3.5 并发症发生率 11项研究报道了两组患者的并发症发生率[5，10，12-20]，各研究间无统计学异质性（P=0.85，I 2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果详见图8。Meta分析结果显示，WSCA的使用并不能降低并发症的发生率，两组比较差异无统计学意义[OR=1.15，95%CI（0.63，2.10），P=0.65]。

2.3.6 病死率 12项研究报道了两组患者的病死率[9-19，21]，各研究間无统计学异质性（P=0.93，I 2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果详见图9。Meta分析结果显示，WSCA的使用无法降低病死率，两组比较差异无统计学意义[OR=1.26，95%CI（0.94，3.24），P=0.63]。

2.3.7 肠切除率 8项研究报道了两组手术治疗患者的肠切除率[9-11，13-14，16-17，19]，各研究间无统计学异质性（P=0.76，I 2=0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果详见图10。Meta分析结果显示，在所有进行手术治疗的患者中，WSCA的使用并不能降低肠切除率，两组比较差异无统计学意义[OR=0.93，95%CI（0.57，1.52），P=0.78]。

2.4 发表偏倚分析

以报道文献数最多的手术需求为指标进行发表偏倚分析，采用Stata 16软件进行Eggers检验，结果显示手术需求P=0.49（>0.1）;进一步进行Begg检验，结果显示手术需求P=0.84（>0.05），提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。

2.5 敏感性分析

以总住院时间为指标进行敏感性分析，在逐个剔除各项研究后发现，去掉Scotté等[9]的研究时，异质性显著降低（P=0.18，I 2=34%）。但用固定效应模型进行Meta分析后，结论并未改变[MD=-2.18，95%CI（-2.61，   -1.74），P<0.001]。同法对其他指标进行敏感性分析，所得统计学结果与之前比较亦无明显变化，提示结果稳定可靠。

3 讨论

粘连性小肠梗阻是腹部手术后患者再次住院的主要原因，也是腹部手术后最常见的并发症[6]，多达10%的结肠切除术患者会在3年内出现粘连性小肠梗阻[2]。据报道，粘连性小肠梗阻的病死率约为2%～8%;如果延迟应有的手术治疗，病死率可高达25%[1]。经典的治疗是对无绞窄或腹膜炎的患者进行手术治疗，但手术处理有可能会导致进一步的腹腔粘连，从而产生一系列严重的问题。于是保守治疗成为外科医师更愿意选择的治疗方式。虽然粘连性小肠梗阻的保守治疗成功率较高，但在实践中，临床往往很难预测其病情的发展。由于治疗延迟导致了高病死率，故临床需要一种诊断工具来帮助预测哪些患者更有可能需要手术;如果这种诊断工具也可以用于治疗，那么这将很有助于降低与粘连性小肠梗阻相关的病死率。已有多篇文献证实，WSCA在粘连性小肠梗阻中具有诊断作用[1，6-7]，也因此被外科医师接受用作外科干预决策的辅助手段，然而关于WSCA的治疗效果仍有争议。

本系统评价对15项RCT进行了Meta分析，结果表明，WSCA的使用减少了粘连性小肠梗阻患者的手术需求，对缩短患者的住院时间也有益处，尤其是对非手术患者而言，WSCA还可以加速患者症状的缓解、促进排便。但WSCA对并发症发生率和病死率没有显著影响，对手术患者的肠切除率同样没有显著影响。本系统评价证实了WSCA在粘连性小肠梗阻中的治疗作用。正如之前的几项研究中提到，WSCA具有6倍于细胞外液的渗透压，可增加梗阻部位的压力梯度、促进液体向肠腔的转移、减少肠道水肿，并增强肠动力，从而间接促进肠梗阻问题的解决[3，5，8]。

本研究纳入了自建库以来所有满足条件的RCT来分析WSCA的治疗效果，减少了一些队列研究和回顾性研究的相关偏倚，但仍有不足之处，因为这些被纳入的RCT也存在一些问题，比如15篇文献中仅有4篇的Jadad评分≥3分，质量普遍较差，且发表时间比较久远。而且由于其治疗效果是基于WSCA的高渗透压而发挥作用，而这些研究中的其中2项使用了较低渗透压的Urografin，这或许也对结局产生了一定的影响。纳入的研究中，试验方案也有不小差异，例如保守治疗的时间限制不同（3～5天不等），以至于在做出手术治疗的决策时，并没有统一的标准，导致那些保守治疗时间限制过短的研究高估了患者的手术需求，从而增加了结果的异质性。另外，2项研究[18，21]使用造影剂的剂量与其他研究不同，不过去除这2项研究重新进行Meta分析后，结果并没有明显区别。

綜上所述，本研究证实了对粘连性小肠梗阻的患者使用WSCA是安全、有效的，能够减少患者的手术需求、缩短患者住院时间和症状缓解时间。但仍然需要更多大样本、高质量的RCT来进一步验证该结论。

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（收稿日期：2020-10-26 修回日期：2020-12-29）

（编辑：刘明伟）