不同剂量右美托咪定对老年患者全髋关节置换术后苏醒情况、认知功能及谵妄风险影响

金 震，刘 鹤，程 丹，庞 雪，马红霞，李 玲，颜 明

1.徐州医科大学附属医院 麻醉科，江苏 徐州 221006；2.江苏省麻醉医学研究所 麻醉科，江苏 徐州 221006；3.连云港市第二人民医院 麻醉科，江苏 连云港 222006；4.北部战区总医院 妇产科，辽宁 沈阳 110016

近年来，人口老龄化愈发严重，髋关节骨折发生率呈逐年升高趋势。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)方案在缓解慢性疼痛与促进髋关节功能恢复方面具有显著优势[1-2]。接受THA治疗的老年患者往往合并多种慢性系统性疾病，易在麻醉后出现谵妄，包括记忆、定向、睡眠在内多种功能发生异常[3]。右美托咪定是一种特异性α2肾上腺素受体激动剂，具有良好镇静、催眠及镇痛效应，且呼吸抑制诱发风险较低[4]。有研究报道，术中应用右美托咪定可在一定程度上降低谵妄发生风险[5]。本研究旨在探讨不同剂量右美托咪定对老年患者THA后苏醒情况、认知功能及谵妄风险的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取徐州医科大学附属医院自2018年1月至2020年6月收治的250例行THA的老年患者为研究对象。纳入标准：符合THA手术指征；简易智力状态检查量表(mini mental state examination，MMSE)评分≥24分；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：存在手术禁忌证者；合并重要器官功能不全者；存在意识障碍者；长期服用精神类药物者。采用随机数字表法将其分为A组、B组、C组、D组与E组，每组各50例。A组：男性35例，女性15例；年龄66～81岁，平均年龄(74.30±6.32)岁；ASA分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级34例，Ⅲ级14例。B组：男性38例，女性12例；年龄66～84岁，平均年龄(76.57±6.96)岁；ASA分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级37例，Ⅲ级13例。C组：男性33例，女性17例；年龄68～83岁，平均年龄(75.84±7.95)岁；ASA分级：Ⅰ级1例，Ⅱ级38例，Ⅲ级11例。D组：男性34例，女性16例；年龄67～84岁，平均年龄(77.96±7.60)岁；ASA分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级31例，Ⅲ级15例。E组：男性35例，女性15例；年龄66～82岁，平均年龄(73.84±6.95)岁；ASA分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级36例，Ⅲ级12例。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者术前常规禁饮、禁食，进入手术室后建立外周静脉通路。所有患者进入手术室前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg。麻醉诱导方案：B组给予右美托咪定负荷剂量输注1.0 μg/kg，不给予维持剂量输注；C组、D组、E组在右美托咪定负荷剂量输注1.0 μg/kg基础上，分别给予0.3、0.5、0.7 μg/(kg·h)维持剂量输注；A组给予负荷剂量同等体积0.9%氯化钠溶液输注。

1.3 观察指标 记录并比较各组患者术中舒芬太尼浓度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)水平及苏醒效果评估指标。分别于术后第1、3、7天，采用MMSE量表对患者进行认知功能评价。谵妄发生判定标准为术后MMSE评分下降≥2分[6]。记录各组患者不良反应发生情况。

2 结果

2.1 各组患者术中舒芬太尼浓度、MAP及BIS比较 B组、C组、D组与E组患者术中舒芬太尼浓度与MAP水平均显著低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)；各组患者BIS值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者术中舒芬太尼浓度、MAP及BIS值比较

2.2 各组患者苏醒效果评估指标比较 D组、E组患者恢复自主呼吸时间与呼叫开始至睁眼时间均显著大于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者苏醒效果评估指标比较

2.3 各组患者MMSE评分与谵妄发生率比较 C组、D组、E组术后第1天MMSE评分均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。各组患者术后第3天、术后第7天 MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组、C组、D组、E组谵妄发生率均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者MMSE评分与谵妄发生率比较

2.4 各组患者不良反应发生率比较 C组患者不良反应发生率显著低于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者不良反应发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

有研究证实，谵妄多发生于外科或骨科术后24～72 h内，此类患者以意识障碍为主要特征，往往存在程度不一的记忆力和注意力损伤[7]。老年患者THA术后如发生认知功能和注意力降低、睡眠障碍等问题，往往提示存在谵妄可能[8]。另有研究证实，伴高血压老年患者外科手术后谵妄发生率可达20%～50%[9]。出现谵妄患者认知功能恢复时间与住院时间延长，住院费用及术后并发症发生率随之增加，给术后康复带来严重困扰。目前，对于术后谵妄发生机制仍不明确，影响因素可能包括年龄、身体机能状态、合并症、术后疼痛、麻醉方式及麻醉药物等[10]。

本研究对于接受THA治疗老年患者采用舒芬太尼进行麻醉诱导，其属于阿片类受体激动剂，可通过结合人体内阿片受体可发挥良好镇痛作用，整体镇痛效果优于芬太尼。在舒芬太尼诱导基础上加用右美托咪定联合镇痛，可在提高镇痛效果同时，降低炎症反应水平[11]。右美托咪定主要通过激活蓝斑内的α2受体，拮抗交感神经，增加去甲肾上腺素释放量，从而达到镇痛、镇静及抗焦虑效果[12-13]。有研究显示，全身麻醉中应用右美托咪定有助于降低老年人群术后认知功能障碍发生风险[14]。本研究结果显示，D组、E组患者恢复自主呼吸时间与呼叫开始至睁眼时间均显著大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，术中辅助应用右美托咪定可有效提高镇痛麻醉效果。本研究结果还显示，C组、D组、E组术后第1天MMSE评分均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组、C组、D组、E组谵妄发生率均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步证实，右美托咪定在减轻术后认知功能损伤及预防谵妄发生方面具有优势。此外，C组患者不良反应发生率显著低于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，接受0.3 μg/(kg·h)右美托咪定维持剂量的老年患者，THA后不良反应发生率更低。已有研究显示，右美托咪定可通过阻滞交感神经减轻应激反应，降低激素分泌量，减轻大脑海马区损伤，对于降低谵妄发生风险具有重要意义；同时其还能够通过调节α2受体，拮抗去甲肾上腺素释放，阻止疼痛信号向大脑下游传导，降低延髓—脊髓通路突触前膜损伤相关因子释放，更有助于发挥协同增强镇痛作用[15-16]。

综上所述，老年患者THA术中给予右美托咪定0.3 μg/(kg·h)维持剂量输注，有助于提高苏醒效果，降低术后谵妄和不良反应发生风险。