不同麻醉方法对全麻患儿术后认知功能的影响

徐 静，张祥飞

（宿州市第一人民医院麻醉科，宿州 234000）

随着人民生活水平的提高，越来越多的家长在患儿必须进行手术治疗时，选择全身麻醉的方式，以此降低患儿在手术过程中的痛苦，减小患儿术后对手术过程产生的阴影［1］。与此同时，尤其是患者术后POCD发生率的升高，使得全身麻醉术后对患者的影响逐渐成为临床上的关注点［2］。全身麻醉的方式上，主要有吸入麻醉，如七氟烷等，和静脉麻醉，如丙泊酚等。临床研究表明，这两种麻醉方式各有优势，近年来关于这两种麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响的研究较多［3］。但从发病人群上来讲，POCD不仅存在于老年患者中，还在婴幼儿群体中发生［4］。不同于老年患者，婴幼儿的中枢神经系统发育并不成熟，认知功能也处于发育发展阶段，所以本研究以我院行扁桃体联合腺样体切除全麻手术的患儿为研究对象，探究不同全麻麻醉方式对患儿术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月～2020年6月在我院行扁桃体联合腺样体切除全麻手术的患儿80例为研究对象，按照随机数字表法，平均分为吸入麻醉组和全屏静脉组。其中，吸入麻醉组患儿40例，男22例，女18例，年龄3～7岁，平均（5.23±1.19）岁；全屏静脉组患儿40例，男21例，女19例，年龄3～7岁，平均（4.98±1.23）岁。两组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患儿家属均同意参与本次研究，并签署知情同意书。且本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入与排除标准（1）经诊断，确诊为扁桃体、腺样体肿大，且需要进行手术治疗［5］；（2）患儿年龄在3～6岁范围内；（3）无高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能障碍等合并症；（4）术前无认知功能障碍或其他神经系统疾病；（5）语言表达、行动、听力均正常，配合进行问卷调查的患儿及家属。

1.3 方法两组患儿均行扁桃体联合腺样体切除术。术前患儿均未曾服用任何干扰性药物，并安抚患儿情绪，降低手术恐惧程度。把患儿送入手术室后，第一步先建立静脉通道并静滴乳酸钠林，通过面罩维持患儿术中供氧需求。然后两组患儿均静注咪达唑仑（0.04 mg/kg）、芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、维库溴铵（0.1 mg/kg）。待患儿肌肉松弛、意识模糊后，两组患儿均进行气管插管，连接麻醉机，间断性注射维库溴铵，保持肌肉松弛、意识模糊状态。吸入麻醉组患儿采用七氟烷吸入麻醉，剂量为3.0μg/kg。全屏静脉组患儿采用瑞芬太尼和丙泊酚全屏静脉麻醉，静注量为0.06～0.15μg/（kg·h）。手术过程中要实时密切监测患儿的各项生命体征情况，如血压、心率、心电图等，根据具体情况调整麻醉剂给药量。术后根据患儿具体情况给予消炎、镇痛等常规护理措施。

1.4 观察指标及评估方法（1）采用贝利婴幼儿认知量表Ⅲ（Bayley scales of infant and toddler development，BSIDⅢ）［6］一对一在安静环境中对80例患儿术前24 h、术后6 h以及术后24 h的认知功能进行评估。BSID Ⅲ的检测项目包括认知、语言、身体动作、社会性情绪、适应行为五大领域，前三者由医院医生、护士等专业人员操作评估，每次应先与患儿及家属进行充分沟通、安抚，争取家属同意后，方可进行评估。后两者则是由医生、护士等专业人员对患儿家属进行指导，通过家属对术后患儿在生活中的表现观察，由家属填写问卷。五大领域之一的认知领域下主要包含10个维度，分别对患儿的感知觉发展、探索与操作、客体关联性、概念建立、记忆力、习惯、视力、视觉偏好、客体永久性、认知加工进行评估。第二个，语言领域则可细化为患儿语言的表达与对他人语言上的理解能力。第三个，身体动作领域则包含粗大动作和精细动作两大块，这部分旨在评估患儿的运动控制力、平衡力、运动规划等。第四个，社会性情绪主要是对患儿人际交往模式，及产生的社会性情绪的处理能力、发展及缺陷进行评估。第五个，适应行为则是通过家长对患儿的日常生活观察，对患儿与周围环境的适应程度进行评价，这部分大致可分为人际交流、社区应用、生活技能、居家能力、健康安全、休闲娱乐、自理能力、自我管理、社会交往、身体机能10个维度。

POCD的诊断采用Z计分法，五项检测中，若患儿某两项检测得分均低于1.96时，则可判定为POCD。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 21.0进行统计分析，计量资料以mean±SD表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；计数资料以（%）表示，组间行χ2检验。若P＜0.05，则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点BSID Ⅲ 评分比较术前24 h，两组患儿BSID Ⅲ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 6 h，与术前 24 h 比较，两组 BSID Ⅲ评分均明显下降（P＜0.05）；术后24 h，与术前24 h比较，吸入麻醉组BSID Ⅲ评分均明显降低（P＜0.05），全凭静脉组“认知”“身体动作”评分虽低于术前24 h，但差异无统计学意义（P＞0.05），其他领域评分均明显低于术前24 h（P＞0.05）。组间比较，术后6 h、术后24 h全屏静脉组患儿BSID Ⅲ评分均明显高于吸入麻醉组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿不同时间BSID Ⅲ评分评分比较（分）

2.2 两组患儿认知功能障碍发生率比较术前两组患儿POCD发生率均为0.00%。术后6 h，全屏静脉组患儿POCD发生率（15.00%）明显低于吸入麻醉组（35.00%），且差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h，全屏静脉组患儿POCD发生率（2.50%）低于吸入麻醉组（12.50%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿POCD发生率比较 ［例（%）］

3 结论

随着人民生活水平的提高，越来越多的家长在患儿必须进行手术治疗时，选择全身麻醉的方式，以此降低患儿在手术过程中的痛苦，减小患儿术后对手术过程产生的阴影［1］。全身麻醉方式确实有很多优势，但与此同时也会对患儿的认知功能产生一定程度的障碍影响。术后认知障碍（POCD）临床上可表现为部分记忆缺失、语言理解及控制能力低下、身体动作不协调、产生恐惧等不良情绪、失眠等［7］。POCD产生的机制有很多，但具体描述尚不明确，可能与手术过程中的创伤所导致的人体应激反应有关，应激反应越强烈，身体耗能越多，需氧量也越多［8］。再者麻醉剂的选择、麻醉时间、麻醉方法、麻醉剂量也都会对人体中枢神经系统造成不同程度的影响。具临床研究表明，POCD的发生人群主要是进行手术的老年患者及婴幼儿［9］。老年患者主要是其肝肾功能不同程度衰退，对术中进入体内的麻醉剂的代谢程度不同，产生应激反应的同时就可能引起失代偿反馈，综合因素之下导致临床老年患者术后POCD发生率较高，甚者有可能引起老年痴呆等症状［10］。婴幼儿则是处于生长发育阶段，尤其3～6岁的孩子，其社会认知逐渐深入，行为认知也逐渐深刻。可以根据外界事物及规则开始独立进行思考，行为控制力逐渐增强，情绪上的感知能力也在这一年龄段逐渐强化，是成长发育的重要时期。因而麻醉方式对其认知功能的影响对其未来智力发展、人格树立等很重要［11］。

针对患儿的全身麻醉方式一般为全凭静脉麻醉和吸入麻醉两种。吸入麻醉临床常使用氟烷或七氟烷等麻醉剂，通过喉罩给予。临床上使用七氟烷进行全身麻醉的优点有很多，如麻醉快速，气味比较利于患儿接受，对患儿的气道刺激性较低，可降低患儿恐惧情绪［12］。另有研究表明［13］，吸入七氟烷麻醉，患者苏醒时间较快，血流动力学较为稳定，这可能与其在血液中溶解度低有关。但也有研究表明这种麻醉方式可导致患儿术后情绪发生改变，对患儿术后认知功能产生一定的影响，这也可能与吸入麻醉过程过程中，气管插管拔管导致患儿应激反应增加，血压上升，应激激素大量分泌有某种程度关系［14］。静脉麻醉中，瑞芬太尼和丙泊酚是最为常用的麻醉剂［15］。本研究就是通过对比这两种临床常用的麻醉方式，探究对患儿认知功能损伤较小的相对更优方案。本研究数据显示，术后6 h，与术前24 h比较，两组患儿BSID Ⅲ评分均明显下降，说明这两种麻醉方式都会对患儿产生不同程度的较为明显的认知功能损伤；术后24 h，与术前24 h比较，吸入麻醉组患儿BSID Ⅲ评分均明显降低，全屏静脉组患儿“认知”“身体动作”评分虽低于术前24 h，但差异无统计学意义，其他领域评分均明显低于术前24 h。说明患儿的这种认知功能损伤逐渐恢复，全屏静脉麻醉恢复的更为迅速，尤其对患儿的“认知”和“身体动作”影响小；组间比较，术后6 h、术后24 h全屏静脉组患儿BSID Ⅲ评分均明显高于吸入麻醉组，且差异具有统计学意义。说明相对于吸入麻醉这种方式，全屏静脉麻醉对患儿认知功能损伤程度较小，且恢复程度更好。术后6 h，全屏静脉组患儿POCD发生率（15.00%）明显低于吸入麻醉组（35.00%），且差异具有统计学意义。术后24 h，全屏静脉组患儿POCD发生率（2.50%）低于吸入麻醉组（12.50%），但差异无统计学意义。说明两种麻醉方式均相对较为安全，但二者相比之下，全屏静脉麻醉对患儿认知功能损伤程度低，更利于快速恢复。

两种麻醉方式均安全可取，全凭静脉麻醉对患儿中枢神经系统损伤小，术后认知功能恢复迅速，更利于恢复，具有临床推广价值。