超声引导下前锯肌平面阻滞对乳腺癌根治术后远期疼痛程度的影响

钟雪娇，李 伟

（1.重庆大学附属肿瘤医院手术麻醉科，肿瘤转移与个体化诊治转化研究重庆市重点实验，重庆 400030；2.重庆大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤中心，教育部生物流变科学与技术重点实验室（重庆大学），重庆 400030）

乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤首位，根治术是目前临床治疗乳腺癌的主要方法。乳腺癌根治术范围较广，涉及到乳腺和腋窝区，易引起机体应激反应，同时术后切口急性疼痛较为剧烈，若管理不当可发展为慢性疼痛，影响预后，降低患者生活质量［1］。因此寻求有效的麻醉镇痛方法以减轻乳腺癌患者根治术后急性疼痛具有重要意义。前锯肌平面阻滞是一种新的区域性阻滞技术，可以阻滞肋间神经外侧皮支T2～T9的感觉平面，产生前外侧胸壁镇痛效果［2］。研究表明［3］，乳腺癌根治术中采用前锯肌平面阻滞可有效缓解术后疼痛。但前锯肌平面阻滞对根治术后远期疼痛的影响尚无报道。相关研究指出［4］，乳腺癌根治术后持续疼痛是机体疼痛介质水平异常升高导致。前锯肌平面阻滞对根治术后疼痛介质水平的影响缺乏研究。本研究探讨超声引导下前锯肌阻滞对乳癌患者术后远期疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医学伦理委员会审核批准，选取我院2018年1月～2019年1月收治的乳腺癌需行根治术患者92例，其中54例患者自愿在手术结束后接受超声引导下前锯肌平面阻滞，为观察组；38例患者拒绝接受超声引导下前锯肌平面阻滞，为对照组。诊断标准：参照《乳腺癌诊疗规范（2018版）》［5］。纳入标准：1.确诊乳腺癌并需行根治术治疗女性患者；2.成年女性；3.ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：1.合并阻滞部位感染者；2.严重肝、肾功能异常者；3.合并其他恶性肿瘤者；4.合并免疫系统、血液系统疾病；5.罗哌卡因过敏者。对照组年龄32～62岁，平均年龄（55.64±5.28）岁；BMI19～23kg/m2，平均 BMI（21.36±0.86）kg/m2，TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期13例。观察组年龄34～61岁，平均年龄（54.98±5.24）岁；BMI19～23kg/m2，平均BMI（21.40±0.84）kg/m2，TNM分期：Ⅱ期34例，Ⅲ期20例。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05），有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法对照组：患者进入手术室后行常规心电监护和麻醉诱导，诱导方案为静脉注射咪达唑仑注射液（规格 ：2 mL：2 mg）0.05 mg/kg，丙泊酚注射液（规格：10 mL：20mg）2 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（规格：1 mL：50ug）0.03μg/kg，罗库溴铵注射液（规格：5mL：50 mg）0.8mg/kg。麻醉诱导后进行麻醉维持：血浆靶控输注（TCI）丙泊酚，浓度为1.6～2μg/mL，瑞芬太尼恒速泵入，15～20mL/h，七氟烷吸入浓度为0.8%～1%，保持脑电双频指数45～55。观察组患者术前麻醉诱导和麻醉维持同对照组，并在乳腺癌根治术后行超声引导下前锯肌阻滞，具体方法为：皮肤消毒，铺巾，采用彩色多普勒超声诊断仪，超声探头频率10～12 MHz，在腋中线将第五肋骨定位并辨识出浅表背阔肌以及深部前锯肌，采用22G（80 mm）的神经阻滞针在平面内进针，从前上到后下，针尖到前锯肌表面时给予生理盐水2 mL经超声确认前锯肌间隙，回抽确认无血液后注入0.375%盐酸罗哌卡因（规格：规格：75 mg：10mL）20 mL。所有患者若术后出现疼痛均使用氟比洛芬酯50mg iv止痛，若止痛效果再不佳，则追加枸橼酸舒芬太尼5ug iv。所有患者术后出院随访至6个月。

1.3 评价指标疼痛评分：均参照术后疼痛Prence-Henry评分法（PHPS）评估两组患者术后2h、8h、12h、24h、48h、3个月，6个月疼痛评分状况。PHPS评分标准：咳嗽无疼痛感为0分；咳嗽时有疼痛感但深呼吸不痛为1分；深呼吸时疼痛但休息时无痛为2分；休息时有轻微的痛感为3分；休息时剧烈疼痛为4分。疼痛介质：于术前和术后1 d抽取患者清晨空腹静脉血3 mL，2500 r/min离心10 min，取上层血清，置于-70℃冰箱保存待测。采用酶联免疫法检测血清神经肽Y（NPY）及P物质（SP）水平，试剂盒购买于北京维德维康生物技术有限公司，所有步骤严格按照说明书进行。炎症因子水平：于术前和术后1 d抽取患者清晨空腹静脉血3 mL，2500 r/min离心10 min，取上层血清，置于-70℃冰箱保存待测。通过放射免疫法检测白细胞介素-18（IL-18）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），试剂盒购买于上海天呈公司。不良反应：记录所有患者术后出院前不良反应发生情况，不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件统计分析，计量资料以 mean±SD形式表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，检验水准以P＜0.05表示数据比较结果差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后近期疼痛评分比较术后2h、8h、12h、24h、48h两组患者疼痛评分比较无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 术后近期疼痛评分比较（分）

2.2 术后远期疼痛评分比较术后3个月、6个月观察组术后疼痛评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。其中对照组3名患者失联，观察组5名患者失联。

表2 术后远期疼痛评分比较（分）

2.3 疼痛介质水平比较术前两组NPY、SP水平比较无显著差异（P＞0.05），术后1d对照组NPY、SP水平显著高于观察组（P＜0.05），见表3。

表3 疼痛介质水平比较（ng/L）

2.4 炎症因子水平比较术前两组IL-18、TNF-α水平比较无显著差异（P＞0.05），术后1d对照组IL-18、TNF-α水平显著高于观察组（P＜0.05），见表4。

表4 炎症因子水平比较（pg/mL）

2.5 不良反应发生情况比较对照组患者发生恶心、呕吐的不良反应7例，不良反应发生率为18.42%，观察组患者发生恶心、呕吐的不良反应4例，不良反应发生率7.41%，未发生血肿、穿刺部位感染、气胸等不良反应。对照组不良反应发生率高于观察组，比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3 讨论

疼痛是乳腺癌根治术后主要并发症状，因根治术牵拉范围广泛、创伤较大，患者术后疼痛剧烈且时间持久，严重影响患者恢复。报道指出［6］，乳腺癌根治术患者中有25%～60%术后急性疼痛进展为慢性疼痛，明显降低患者生活质量。临床常用的镇痛药物如阿片类药物易发生呼吸抑制、过度镇静等不良反应。目前临床常通过胸壁区域阻滞技术作镇痛处理，常见的包括肋间神经阻滞、胸膜间阻滞、胸段硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞等［7］。其中胸椎旁阻滞因具有风险低、镇痛效果良好、局麻药物剂量相对较低等相对优势而被广泛应用，但研究发现，胸椎旁阻滞临床失败率仍可达12%，且单个节段阻滞失败会影响阻滞效果，甚至造成神经损伤［8］。因此寻求更为安全有效的镇痛方法十分必要。

前锯肌平面阻滞是一种新型胸壁组织技术。从生理解剖学上看［9-10］，前锯肌贴附在胸廓的侧壁，起始于8肋或者9肋的外侧，终止于肩胛骨脊柱缘，上部被胸大肌、胸小肌遮盖，内侧则与肋间肌紧邻，胸脊神经根穿过各椎间孔后分为腹侧、背侧支，背侧支可支配椎旁的皮肤、肌肉，腹侧支走行为肋间神经，肋间神经传出肋间肌和前锯肌，支配侧边躯干肌肉、皮肤，同时胸长神经沿着前锯肌的表面顺胸外侧动脉下行，支配前锯肌。因此有报道认为［11-12］，前锯肌平面阻滞可浸润肋间神经的外侧皮支进而阻滞肋间神经，同时能浸润胸背神经、胸长神经，使前胸壁镇痛效果更优。本文研究结果中，观察组患者术后8h、12h、24h、48h、6个月疼痛评分显著低于对照组，由此可看出前锯肌平面阻滞近期及远期镇痛效果均较好，表明前锯肌平面阻滞能显著改善乳腺癌根治术患者术后疼痛情况。且本研究中所有操作均经彩超引导，实施过程中患者解剖结构清晰，穿刺较为顺利，阻滞效果有保障［13］。研究结果中，观察组采用前锯肌平面阻滞患者未发生血肿、穿刺部位感染、气胸等不良反应，且恶心、呕吐等不良反应发生率较低，可知前锯肌平面阻滞并未增加不良反应发生风险。

NPY、SP是神经肽类疼痛介质，可以介导痛觉信号传递至神经中枢［14］。本研究通过分析两组患者术前术后NPY、SP水平变化情况可知两组患者术后NPY、SP水平均升高，说明乳腺癌根治术会引起疼痛介质分泌，引起术后疼痛，同时观察组患者NPY、SP水平升高相对较低，可知超声引导下前锯肌平面阻滞能有效抑制疼痛介质的分泌从而改善患者术后切口疼痛状况。相关研究认为［15］，乳腺癌根治术本身的手术创伤以及持续的疼痛会过度激活患者机体炎症反应，促进炎性因子大量分泌并反过来加重疼痛。IL-18、TNF-α是成熟且具有生物活性的炎性细胞因子，可介导炎症反应并促进级联放大。本文中，两组患者术后IL-18、TNF-α水平均上升，观察组上升相对较低，由此认为观察组患者机体炎症反应较轻，可知前锯肌平面阻滞能有效抑制乳腺癌患者根治术后炎症反应。超声引导下前锯肌平面阻滞可显著改善行根治术乳腺癌患者术后近期及远期疼痛程度，抑制炎性反应和应激反应，值得临床推广使用。