ERAS在接受新辅助化疗的局部进展期胃癌患者围手术期应用效果分析

曾繁利，王东和，杨贺庆

（秦皇岛市第二医院普通外科，秦皇岛 066600）

我国约46.8%的新发胃癌病例和47.8%与胃癌相关的死亡发生，2015年，胃癌的发病率和死亡率在中国恶性肿瘤中居第二位［1］。手术切除仍是胃癌的首选治疗方法。减少手术创伤和应激及并发症的发生，加速患者术后恢复非常重要［2］。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，旨在阻断或减轻机体的应激反应，维持患者的生理功能，减少器官功能障碍和并发症，加快术后康复，缩短住院时间［3］。2014年欧洲加速康复外科协会发布《胃切除术加速康复外科指南》［4］。但目前关于ERAS在接受新辅助化疗的局部进展期胃癌者患者围手术期应用效果的相关研究较少。因此，本研究前瞻性分析了2015年5月～2018年5月我科收治的接受新辅助化疗后行胃癌根治术70例患者的临床资料，旨在探讨ERAS在接受新辅助化疗的局部进展期胃癌根治性手术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2015年5月～2018年5月，秦皇岛市第二医院普外科收治的接受新辅助化疗的局部晚期胃癌拟行胃癌根治术的患者70例。

1.1.1 入组标准（1）年龄＜75岁；（2）术前活检证实为胃癌；（3）CT检查示局部进展期胃癌，接受新辅助化疗患者，行胃癌D2根治术；（4）无糖尿病及其他代谢性疾病；（5）无营养不良及贫血，术前无需静脉营养及输血。（5）患者及家属知情同意，术前签知情同意书。

1.1.2 排除标准（1）对诸如奥沙利铂、替加氟 替吉奥过敏的患者或合并严重器官功能障碍；（2）伴有胃癌并发症的病人（出血、穿孔、胃排空障碍、幽门梗阻等）；（3）严重肥胖（BMI＞30kg/m2）或严重营养不良（BMI＜15 kg/m2）；（4）术前需肠外营养治疗；（5）姑息或急诊手术，需联合切除脾或胰腺的患者；（6）合并其他恶性肿瘤及既往患其他恶性肿瘤；（7）怀孕或哺乳期。

1.2 实验设计采用随机、双盲对照法，通过随机数字表法将入组患者分为ERAS组和对照组。患者入院后行奥沙利铂+替吉奥方案化疗，第1d静脉注射130 mg/m2奥沙利铂（江苏恒瑞医药有限公司），随后14d每天两次口服替吉奥胶囊（山东新时代制药有限公司）50mg，三周/次。完成第二疗程后1周行胃癌根治术，手术均由同一主刀医师完成。两组患者围术期处理方案见表1。评价两组患者术后住院时间，术后并发症，第一次肛门排气时间，进半流食时间，营养状况，CRP变化情况。术后并发症按Dindo-Clavien分期进行评估，分为I到 V 级［11］。

1.3 观察指标观察记录两组组患者术后住院时间，术后并发症发生率，术后排气时间，恢复进半流质饮食时间。与术前比较，对比术后第3天及术后第10天，两组患者的体重，血浆总蛋白，血浆白蛋白及前白蛋白水平变化，以及术后第1天，第3天，第10天C反应蛋白的变化情况。

表1 两组患者围手术期处理方法

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。均数比较采用t检验，分类资料采用χ2检验，非正态分布资料比较采用Mann-Whitney检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者ERAS组中，4名患者肿瘤不能切除或已发生腹膜转移。在对照组，2个患者肿瘤不能切除或已发生腹膜转移。因此，共有31名患者入组ERAS组，33名患者入组对照组。两组患者平均年龄，性别，BMI，并发疾病及ASA分级见表2。

表2 ERAS组和对照组患者临床资料比较

2.2 治疗情况除不能切除及例腹膜转移的6例患者外，其余患者均成功地完成了手术，并且实现了R0切除，具体情况见表3。

表3 ERAS组和对照组患者手术情况对比

2.3 术后情况对比术后平均住院时间、术后首次排气时间、后进半流食时间，ERAS组较对照组均明显提前。在术后并发症方面，两组并发症出现率无明显差异， 详见表4。

表4 ERAS组和对照组术后情况对比

2.4 营养状况比较对比两组营养情况，术前两组间无明显差异。术后两组在体重、总蛋白质、血浆白蛋白和前白蛋白水平与术前相比均显著下降。手术后的第三天，体重，血浆总蛋白，血浆白蛋白，前白蛋白的变化，两组无明显差异。但是在术后第10天，ERAS组在以上项目的降低程度均低于对照组。具体数据详见表5-1＆5-2。

表5 -1 ERAS组和对照组手术前后营养状况对比

表5 -2 ERAS组和对照组手术前后营养状况对比

2.5 C反应蛋白变化情况对比两组C反应蛋白变化情况，术前两组间无明显差异。术后两组C反应蛋白水平与术前相比均显著上升。手术后的第1天、3天升高程度，两组比较均有统计学意义，对照组升高程度明显大于ERAS组，且第3天最为显著。但是在术后第10天，两组升高程度方面比较已无统计学意义，详见表6。

表6 ERAS组和对照组手术前后C反应蛋白变化对比

3 讨论

2014年发布的《胃切除术加速康复外科指南》［4］使胃癌根治术的ERAS有章可循。但是以往大多数关于胃切除术ERAS的研究均排除了接受新辅助化疗的患者，担心此类患者无法接受加速康复外科的处理措施。新辅助化疗的主要作用是通过降低肿瘤缩分期使，减少不可检测的微系统性转移的频率，提高R0切除率［5］。有证据表明新辅助化疗可增加根治性切除，5年无病生存期，5年生存率［6］。

在本研究中我们发现，与对照组相比，ERAS组在不增加术后并发症的情况下，显著缩短了术后首次排气时间和进半流质饮食时间，改善了患者术后营养状态，减少了患者围手术期痛苦，进而缩短了患者的住院时间。

目前ERAS的每项具体措施的优势尚不明确。早期经口进食可能是胃癌术后ERAS处理方案的的一个关键组成部分，并且是减少住院时间的一个重要因素［7］。传统观点认为术后早期进食会刺激吻合口，增加胃肠道内压力，导致吻合口漏。然而，已有证据表明，早期的进食入是安全的，不会增加吻合口漏的风险［8］。早期经口进食可促进肠道功能的早期恢复，维护肠黏膜功能，防止菌群失调和移位，同时能改善营养状态［9］，并避免了过量的静脉输液［10］。 ERAS项目的另一个重要组成部分是术前口服碳水化合物，这已经被广泛接受，其可以可以避免饥饿造成的应激反应，加速胰岛素的提前释放，避免术后胰岛素抵抗和过多的蛋白质分解［11］。围手术期液体管理也很重要，过度静脉输液会导致组织和器官间隙水肿，而肠壁水肿会影响术后胃肠道功能的恢复［12］。因此，围手术应制定术中、术后个体，目标导向的液体治疗方案，尽可能获得最佳的组织灌注，避免过度补液。术后制定个体化镇痛方案，在保证镇痛效果的前提下，避免使用阿片类药物同样重要。阿片类镇痛药会引起诸如恶心，呕吐，尿潴留，增加肠道压力导致便秘，呼吸抑制等副作用［13］，不利于胃癌术后患者康复。因此，术后早期胃肠道功能恢复可能与早期进口进食，控制性补液，减少阿片类药物镇痛有关，早期胃肠道功能的恢复又使患者可以更早的摄入半流质饮食，为患者提供足够能量，使患者更早出院。CRP被广泛应用于评估炎症反应和作为组织损伤的指标，本研究结果显示ERAS组患者术后1、3 d的CRP升高程度明显低于对照组，这说明ERAS降低了腹部手术创伤对患者的炎症反应和应激反应。

ERAS处理方案在接受新辅助化疗的胃癌患者的围手术期应用是安全可行的，较传统的围术期处理方案有其明显的优势。能减轻手术创伤对机体应激影响，缩短住院时间，改善患者的营养状态及术后的生活质量，并不增加手术的并发症。值得临床机构推广。