基于氧合指数指导下的进阶式肺康复训练结合俯卧位通气对重度老年ARDS患者心肺功能及血气指标的影响

赵俊红，余凌飞，孙 华

(1.开封市中医院a.重症医学科； b.肿瘤科； 2.开封市人民医院肾病风湿科，河南 开封 475000)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指各种肺内或肺外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤和进展型呼吸衰竭[1]。主要病理改变是炎症所导致的肺毛细血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿形成。临床主要表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变[2]。有研究[3]表明，ARDS的病死率高达20%～45%，严重威胁重度老年ARDS患者生命安全。俯卧位通气是临床上治疗ARDS的常用手段，可以改善患者顽固性低氧血状况，促进重度老年患者肺塌陷和肺不张的情况改善，提高患者的疾病恢复率。但是单一俯卧位通气的治疗手段缺少开展时机的理论指导。氧合指数是诊断ARDS的指标之一，也是判断ARDS患者预后标准的重要指标[4]。阶梯式康复训练是通过调整呼吸机限度，调动患者自主呼吸的的能力，促进患者呼吸功能的有效恢复。本研究探究基于氧合指数指导下的进阶式肺康复训练结合俯卧位通气对重度老年ARDS患者心肺功能及血气指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2020年7月开封市中医院重症医学科收治的128例重度老年ARDS患者为研究对象，均符和呼吸窘迫综合征诊断标准[5]。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组。对照组64例，男34例，女30例；年龄60～73(67.48±3.57)岁；发病原因为肺部感染36例，严重创伤28例。观察组64例，男35例，女29例；年龄65～79(67.87±3.59)岁；发病原因为肺部感染34例，严重创伤30例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：1)年龄≥60岁；2)病情基本稳定，机械通气时间>24 h；3)经患者、患者家属以及医院伦理委员会同意。排除标准：1)患有慢性右心功能障碍相关性疾病；2)意识模糊沟通障碍；3)并有其他慢性心肺疾病。

1.2 治疗方法

对照组接受俯卧位通气：处理患者气道内分泌物，吸收干净，在患者的骼部和双肩铺垫软垫，保持胸部的正常呼吸活动，患者头偏向一侧，选取美国泰科PB840呼吸机，选择容量控制通气模式，潮气量6 mL·kg-1，呼气末正气压设置5～10 cmH2O(0.49～0.98 kPa)，俯卧时间12 h。

观察组在对照组基础上增加基于氧合指数指导下的进阶式肺康复训练：1)当氧合指数<100 mmHg(13.3 kPa)，及时为患者吸痰、吸氧，延长患者通气时间6 h，对患者进行肌肉按摩，20 min·次-1，3次·d-1，电流刺激患者神经肌肉，30 min·次-1，1 次·d-1；2)当氧合指数在100～200 mmHg(13.3～26.6 kPa)之间，继续呼吸机通气同时给予患者气道管理干预，指导患者进行适当体育训练，以抬高下肢训练和握力训练为主，20 min·次-1，2 次·d-1；3)当患者氧合指数>200 mmHg(26.6 kPa)，患者带呼吸机下床训练，在床边行走或站立15 min·次-1，2次·d-1,在脱离呼吸机时做深呼吸，吹气球等训练，30 min·次-1，4 次·d-1，其间观察患者血压变化，如有异常立即停止。

2组均连续治疗2周。

1.3 观察指标

1)肺功能：利用呼吸仪检测患者治疗前后第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。2)心功能：监测患者治疗前后右心室舒张末面积/左心室舒张末面积(RV/LV)、下腔静脉内径及血清肌酸激酶同工酶(KM-MB)和心肌肌钙蛋白T(cTnT)水平。3)血气指标：检测患者治疗前后氧合指数(PaO2/FiO2)、血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)指标。4)并发症：记录治疗过程中出现的并发症，包括呼吸机相关性肺炎和肌肉萎缩等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肺功能

2组治疗后肺功能指标(FEV1和FEV1/FVC水平)均较治疗前升高(均P<0.05)；治疗后观察组肺功能指标较对照组明显升高(均P<0.001)。见表1。

表1 2组治疗前后肺功能比较

2.2 心功能

治疗后2组心功能指标(RV/LV、下腔静脉内径、KM-MB和cTnT水平)均较治疗前升高，但观察组心功能指标水平低于对照组(均P<0.01或P<0.001)。见表2。

表2 2组治疗前后心功能比较

2.3 血气指标

2组治疗后PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平均较治疗前增加，PaCO2水平均较治疗前降低(均P<0.05)；治疗后观察组PaO2/FiO2、SaO2和PaO2水平高于、PaCO2水平低于对照组(均P<0.001)。见表3。

表3 2组治疗前后血气指标比较

2.4 并发症

对照组呼吸机相关性肺炎4例、肌肉萎缩4例，并发症发生率12.50%；观察组呼吸机相关性肺炎2例，并发症发生率3.13%，2组并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=3.905 1，P=0.048 1)。

3 讨论

重度ARDS的本质是肺部毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞出现损伤，导致双肺出现弥漫性渗出水肿、肺内高压、肺毛细血管重构等，老年患者的严重低氧血症是影响预后的重要原因[6]。俯卧位通气是指导患者保持俯卧位进行机械通气的方法，可以通过俯卧位改善老年患者的胸腔形态以及隔膜位置，抵消对肺部的多种压迫，促使胸腔摸的压力梯度减小，促进肺内气体的均匀分布，同时通过机械通气改善患者的肺通气量，促使塌陷肺泡的恢复，有力扩张肺部的容积，改善患者的低氧血症[7]。本研究结果显示，观察组治疗后肺功能指标(FEV1和FEV1/FVC水平)明显提高。基于氧合指数指导下的进阶式康复训练是通过观察患者氧合指数的变化，对患者进行相应的呼吸康复训练。在患者氧合指数不断升高的情况下，对患者进行带机床边训练，促进患者将氧气有效输送到身体各个部位，缓解患者的低氧血症状态；在患者氧合指数>200 mmHg时，对患者进行脱机训练，使患者脱离呼吸机的辅助，有效的进行呼吸康复巡练，通过吹气球、深呼吸等训练有效调动患者的自由呼吸，促进患者的肺功能的恢复。

右心功能不全会导致患者体内体液滞留，肾脏等器官的严重淤血，极大影响重度ARDS患者的预后[8]。机械通气的治疗方式会改变患者的肺内压，增加肺血管阻力，从而增加患者的右心负荷量，引发右心功能不全。RV/LV、下腔静脉内径、KM-MB、cTnT水平的升高代表患者右心功能的损伤。本研究结果显示，治疗后2组患者RV/LV、下腔静脉内径、KM-MB和cTnT水平较治疗前升高，但观察组各项心功能指标明显低于对照组。重度ARDS患者接受机械通气后肺塌陷和扩张得到改善，肺容积增加，同时增加右心房负荷，加重心功能损伤。但在基于氧合指数下的进阶式康复训练联合俯卧位通气通过对患者保持俯卧位，改善患者的胸腔阻力，削弱对肺部的不同压迫，从而缓解患者肺部血管的压力，降低患者的右心负荷，有效改善患者的右心功能不全；通过患者进行进阶式康复训练，减轻对通气机的依赖性，减少机械通气对患者右心功能的损害，同时通过有效的康复训练，提高患者的呼吸强度，促进患者肺部容积的有效扩张，改善患者肺部炎症的吸收状况，从而改善患者的呼吸困难、急促等症状，有效促进患者右心功能的恢复。

本研究结果显示，观察组治疗后患者的血气指标PaO2/FiO2、SaO2、PaO2和PaCO2水平得到明显改善。基于氧合指数的进阶式康复训练联合俯卧位通气通过俯卧位的静脉回流，改善患者肺血管系统的充盈，促进患者通气呼吸时的顺应性，从而减轻塌陷肺泡的恢复对肺部血管的挤压，有效改善患者体内的缺氧状况，促进血气指标的恢复；通过对患者进行进阶式康复训练，不断调整对患者的康复干预，有效促进患者进行自主呼吸运动，促进患者的肺功能恢复，从而改善患者的肺血管有效流通，促进患者血氧含量的有效恢复、二氧化碳有效排出体外，改善患者的血气指标。

重度ARDS患者长期的机械通气治疗易引发压疮、呼吸机相关肺炎等并发症[9]。本研究结果显示观察组并发症明显少于对照组，提示基于氧合指数指导下的进阶式肺康复训练结合俯卧位通气具有较高的安全性。本研究存在样本量少等局限性问题，同时未进行相应的后期随访，后期需进行进一步研究证明本研究的结果。

综上所述，基于氧合指数指导下的进阶式肺康复训练结合俯卧位通气对重度老年ARDS患者具有显著效果，可通过调整患者的康复训练，有效改善患者的肺功能指标，促进患者血气指标恢复正常，同时减轻机械通气对心功能的损伤，减少并发症的发生，具有较高的安全性。