脊柱结核的低场MRI 表现及鉴别

柴玉洁，李忠玉

（1 金昌市第一人民医院放射科 甘肃 金昌 737102）

（2 金昌市第一人民医院骨科 甘肃 金昌 737102）

脊柱结核为骨关节结核中常见病之一，约占50%，近年来，随着结核杆菌耐药性的增加，结核发病率又呈明显上升趋势，是较严重的骨关节疾病，对患者生活质量影响严重，因此脊柱结核的早期诊断对于指导临床具有重要意义。MRI 具有多方位多参数成像的特点，对脊柱结核不同时期显示更具特征性。现将27 例经临床随访及手术证实的脊柱结核的MRI 表现进行探讨并与其他炎症性病变鉴别，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2018 年1 月—2019 年12 月期间在我院就诊并进行M R I 检查的脊柱炎症性病变的患者46 例，其中结核27 例，化脓性脊柱炎4 例，布氏杆菌脊柱炎6 例，I 型终板炎9 例。分析总结27 例脊柱结核的MRI 表现，并与病例资料中其他炎症性病变比较鉴别。27 例脊柱结核中男性16 例，女性11 例，平均年龄40 岁。临床症状均有腰背部疼痛，活动受限，其中2 例有明显低热盗汗，5 例有龟背畸形，8 例有明确肺结核病史及接触史。

1.2 影像方法

宁波鑫高益0.4T 永磁性MR 扫描仪，采用体线圈，层厚5 mm，层间距1 mm，序列采用SE T1WI410/20 ms，FSE T2WI3600/121 ms，STIR 3500/60/121 ms，FOV360，常规矢状位及轴位，必要时加以冠状位T1WI，其中有10例病人平扫后行GD-DTPA 增强扫描。

2 结果

2.1 病变部位

颈椎1 例，胸椎6 例，胸腰椎4 例，腰椎10 例，腰骶椎4 例，骶椎2 例。2 个椎体受累17 例，多个椎体受累者10 例，附件受累3 例。

2.2 脊柱及椎体形态改变

病变共累及64 个椎体，其中有20 个椎体变形包括变扁、楔形变和不规则形，融合5 例。其余受累椎体形体尚完整，脊柱明显后突者5 例。

2.3 椎体信号改变

椎体信号改变主要有5 种类型。①病变椎体无形体学异常，表现为均匀片状T1WI 低、T2WI 高/稍高信号影。②病变呈典型三层信号结构，中心为长T1 长T2 的干酪样坏死灶，中层坏绕稍短T1 稍长T2 信号影，外围为环状长T1 稍短T2 信号影。③病灶呈长T1 长T2 信号影，灶周均匀片状T1WI T2WI 低或T1WI 高T2WI 中等信号结构。{④灶周均匀片状T1WI 低T2WI 高信号影。⑤病变椎体单纯性破坏灶，周围为正常骨髓信号。这些表现反应了不同阶段的病理改变。

图1 A-1C 患儿男，3 岁，胸8 至胸12 椎体呈弥漫性长T1 长T2 信号改变，胸11、12 椎体压溃变形并椎体后方寒性脓肿形成压迫硬膜囊。胸8 至胸12 椎体前方可见纵形带状脓肿影。图2A ～2C 患者，女，27 岁，腰2 椎体内结核病灶呈典型三层信号样结构。中央长T1 混杂T2 信号影表示已经发生干酪样变性，周边环绕的稍短T1 长T2 信号影表示结核性肉芽组织形成，外围的片状长T1 长T2 信号影代表周围髓质骨的水肿。

2.4 椎间盘改变

椎间盘间隙未改变着2 例，间隙狭窄20 例，椎间隙消失5 例，受累椎间盘呈不均匀长T1 长T2 信号改变。10 例病人增强扫描后呈裂隙状或不规则强化。

2.5 椎旁软组织影

有20 例可见椎旁软组织影，包括脓肿或肉芽组织，脓肿位于椎体前方者占10 例，位于1 侧占5 例，位于后方5 例，脓肿长度大于2 个椎体高度6 例，其中1 例骶前软组织影延伸至盆腔。脓肿一般呈弧形带状或“流注”状，T1WI 上呈等稍低信号，T2WI 上呈中等稍高信号，增强扫描后脓肿壁强化，厚薄均匀，边缘完整。

3 讨论

3.1 MRI 诊断脊柱结核的优势

（1）MRI 能在病变早期发现病灶并确定病变的确切范围，而常规X 线片及CT 扫描均不能发现早期病变，导致患者延误治疗。文献报道MRI 可比常规检查方法提前4 ～6 个月发现结核病灶。脊柱结核早期椎体终板受累，椎体低信号带破坏中断，严重者终板破坏消失，这是早期脊柱结核的MRI 主要征象，X 线片及CT 均不能显示这一征象。脊柱结核早期骨髓炎性水肿，MRI 由于对椎体骨髓中水含量的变化非常敏感，可以清楚显示病变，这时需要与其他原因所致髓质骨炎性水肿区别。脊柱结核椎间盘受累是一个典型表现，文献报道椎间盘变化一般出现于结核感染后5 个月，所以结核依靠X 线片及CT 不能得到早期诊断。（2）椎体内信号的不同表现可以反映病变的发展过程。早期病变仅表现为均匀片状长T1 稍长T2 信号影。结核性肉芽组织及干酪样变性形成时表现为长T1 长T2 信号影，或T2WI 上信号混杂。当病变进一步发展干酪样变性溶解形成椎体内小脓肿时表现为均匀的长T1 长T2 信号灶，修复期形成的纤维结缔组织表现为稍短T1 中等T2 信号或长T1 稍短T2 信号影。因此根据MRI 表现可以指导临床制定治疗方案，确切观察患者治疗效果。（3）M R I 具有多方位成像能力和极高的软组织分辨率，与X 线平片和C T 比较可以清楚显示椎旁脓肿的大小和范围，还可以清楚地显示脊髓受压情况及压迫原因，因此对临床治疗计划的制定及治疗效果的预测具有重要参考价值。

3.2 脊柱结核与其他炎症性病变的鉴别

本组病例中4 例化脓性脊柱炎、6 例布氏杆菌脊柱炎、9 例I 型终板炎均与结核有类似表现，所以鉴别相对困难。

（1）脊柱结核与化脓性脊柱炎从临床症状及追随观察中不难鉴别，但部分轻型或不典型化脓性脊柱炎或椎间盘感染的病人可无明显的高热、局部红肿及白细胞升高的表现，M R I 表现与结核类似。化脓性脊柱炎累及椎体少，且椎体后部受累比较少见，椎旁软组织肿块以病变为中心呈斑片状强化，椎体呈均匀强化或中央均匀周边环形强化，与结核的强化方式不同。椎体压缩在化脓性感染中比较少见，但脊柱结核中比较普遍。化脓性感染中早期即可见椎间盘炎表现，椎间隙常无明显狭窄。结核椎间盘受累椎间隙狭窄常见，但椎间盘受累较晚。

（2）布氏杆菌脊柱炎。病例中6 例布氏杆菌脊柱炎M R I 误诊为脊柱结核，误诊原因为不熟悉此病的流行病学特点级影像学表现。布氏杆菌感染可以侵及脊柱的任何部位，但以腰椎居多，一般于发病2 ～3 月后形成局限性骨质破坏，M R I 表现骨质信号异常呈长T1 稍长T2 信号改变，同时伴有椎间隙的狭窄，椎体周围脓肿形成，所以MRI 表现与结核相似，鉴别相对困难。以下几点有助于二者鉴别。①一般前者椎体破坏灶周围伴有明显的骨质增生硬化，结核破坏区周围骨硬化比较少见且易形成椎旁脓肿。②布氏杆菌脊柱炎容易累及椎小关节，关节面不规则破坏，关节间隙进行性狭窄，结核一般不累及椎小关节。③布氏杆菌脊柱炎椎体压溃变形少见，结核多见。④布氏杆菌脊柱炎椎间盘受累比结核早。⑤前者会出现韧带钙化且以下腰椎多见，表现为自下而上逐渐发展的前后纵韧带呈索条状钙化影，结核不会出现。

（3）I 型椎体终板炎不典型者与早期脊柱结核难鉴别。本组病例中的9 例I 型椎体终板炎表现为两相邻椎体片状长T1 稍长T2 信号影并椎间盘受累。文献报道前者椎体终板退变与椎间盘退变密切相关，退变的椎间盘髓核含水量减少，T2W I 上信号减低，髓核中央正常纤维组织呈线样明显低信号，两者信号的差别仍然存在，髓核解剖层次清晰，可见“裂隙征”。结核感染时，椎体低信号带破坏中断，终板受累，且不局限于一个位点，要重者破坏呈虫蚀状，随着终板的严重破坏，病变侵犯椎间盘，髓核组织坏死游离，M R上则表现为髓核正常解剖层次消失，中央“裂隙征”消失。髓核裂隙征对其鉴别有重要价值。