急性肺栓塞患者同型半胱氨酸、D-二聚体水平与CT肺动脉阻塞指数的关系

张桃　高兴法　王利东

[摘要] 目的 分析急性肺栓塞（APE）患者同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚體（DD）水平与CT肺动脉阻塞指数（CTPAOI）的相关性。 方法 选取2016年1月至2019年12月经CT肺动脉成像确诊的42例APE患者作为观察组，同期在我院行CT肺动脉成像检查的无肺栓塞患者30例作为对照组;比较两组Hcy、DD水平;另将观察组患者按CTPAOI再分组，比较不同程度APE患者Hcy、DD水平;Spearman相关性分析Hcy、DD与CTPAOI的相关性。结果 观察组Hcy、DD均高于对照组（P<0.05）;42例APE患者根据CTPAOI分为轻度12例，中度17例，重度13例，重度组、中度组患者Hcy值与轻度组比较，差异有统计学意义（P<0.05），三组患者的DD值比较，差异有统计学意义（P<0.05）;经Spearman相关性分析，Hcy、DD与CTPAOI、Hcy与DD均呈显著正相关（P<0.05）;Hcy检测APE的ROC曲线显示曲线下面积为0.848，95%CI为0.759～0.936，最佳截断点为14.33 μmol/L，相应敏感度、特异度分别为69%、93%。DD检测APE的ROC曲线显示曲线下面积为0.967，95%CI为0.921～1.000，最佳截断点为0.88 mg/L，相应敏感度、特异度分别为95%、93%。 结论 Hcy、DD水平或可与CTPAOI同作为反映APE患者疾病严重程度的生物学指标，值得临床重视。

[关键词] 急性肺栓塞;同型半胱氨酸;D-二聚体;CT肺动脉阻塞指数

[中图分类号] R446.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）04-0009-04

Relation between homocysteine and D-dimer levels and CT pulmonary artery occlusion index in patients with acute pulmonary embolism

ZHANG Tao   GAO Xingfa   WANG Lidong

Medical Imaging Center， Inner Mongolia International Mongolian Hospital， Hohhot   010020， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between homocysteine（Hcy） and D-dimer（DD） levels and CT pulmonary artery occlusion index （CTPAOI） in patients with acute pulmonary embolism （APE）. Methods Patients with APE diagnosed by CT pulmonary artery imaging in our hospital from January 2016 to December 2019 as the research subjects were taken into the observation group（n=42）， while patients without pulmonary embolism diagnosed by CT pulmonary artery imaging in our hospital during the same period were taken into the control group（n=30）. The levels of Hcy and DD were compared between the two groups.In addition， the patients in the observation group were further grouped according to CTPAOI to compare the levels of Hcy and DD in patients with APE to different degrees. Spearman correlation analysis was used to analyze the correlation between Hcy， DD and CTPAOI. Results The Hcy and DD levels in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. According to CTPAOI， 42 patients with APE were divided into mild cases（n=12）， moderate cases（n=17）， and severe cases（n=13）. The difference of Hcy values between the moderate to severe patients and the mild group was statistically significant（P<0.05）， and the difference of DD value among the three groups was statistically significant. In Spearman′s correlation analysis， there was a significant positive correlation between Hcy and DD， and among CTPAOI， Hcy and DD（P<0.05）. The ROC curve of APE detected by Hcy showed that the area under the curve was 0.848， the 95% CI was 0.759-0.936， the optimal cutoff point was 14.33 μmol/L， and the corresponding sensitivity and specificity were 69% and 93%， respectively. The ROC curve of APE for DD detection showed that the area under the curve was 0.967， the 95%CI was 0.921-1.000， the optimal cutoff point was 0.88 mg/L， and the corresponding sensitivity and specificity were 95% and 93%， respectively. Conclusion The levels of Hcy and DD， or their equivalents with CTPAOI， can be used as biological indexes reflecting the disease severity in patients with APE， so they deserve clinical attention.

[Key words] Acute pulmonary embolism; Homocysteine; D-dimer; CT pulmonary artery occlusion index

急性肺栓塞（Acute pulmonary embolism，APE）是靜脉系统或右心血栓阻塞肺动脉及（或）其分支动脉引起的肺循环障碍及呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征，在我国的发病率和病死率很高，仅次于心脏病和心肌梗死[1]，其临床表现无特异性，漏诊率、误诊率较高，严重威胁患者的生命安全。为此早期正确诊断并及时采取治疗具有重要意义。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）由人体细胞中的甲硫氨酸去甲基而成，主要以二硫化物形式与血浆蛋白结合，形成同型半胱氨酸二聚体，其可能通过破坏血管内皮，激活血小板，激活凝血系统，抑制蛋白C等抗凝物质的活性机制导致血栓形成[2]。国内外研究表明，Hcy水平升高是动脉系统血栓性疾病的危险因素。D-二聚体（D-dimer，DD）是已交联的纤维蛋白的降解产物，血浆中DD水平升高反映了凝血和纤溶系统的激活，是诊断肺栓塞的敏感指标[3-4]。多层螺旋CT肺动脉成像（Multislice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA）技术已被广泛应用于APE的临床诊断中，CT肺栓塞指数（Pulmonary artery obstruction index，PAOI）是目前临床上评价肺动脉阻塞程度的指数之一[5]，PAOI可通过Qanadli方法在行CTPA检查时即可计算，较为简易快速，故目前常用PAOI对APE严重进行分级[6]。本研究拟分析APE患者Hcy、DD水平与CTPAOI的关系，了解疾病严重程度，旨在为APE的临床治疗提供参考意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年12月经MSCTPA确诊的42例APE患者作为观察组，男27例，女15例，年龄22～83岁，平均（58.33±16.14）岁;另选取同期在我院行CTPA检查的无肺栓塞患者30例作为对照组，男19例，女11例，年龄25～83岁，平均（58.70±16.57）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者行CTPA检查前均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①APE患者均符合APE诊断要求[7]，并经CT肺动脉成像确诊;②临床资料完整;③入组前未接受溶栓或抗凝等方式治疗;④未使用影响凝血、纤溶的药物;⑤未服用维生素B族及叶酸等影响Hcy代谢性药物。排除标准：①肝肾功能损伤;②合并严重感染性疾病;③除外其他部位栓塞、凝血功能障碍、急性心肌梗死。

1.3 仪器与方法

1.3.1 Hcy、DD检测  Hcy的测定：日本Olympus公司生产的AU5800全自动生化分析仪，采用酶循环法，试剂由柏定生物工程有限公司提供，参考范围≤15 μmol/L，将Hcy>15 μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）。DD测定：日本Sysmex公司生产的CA7000全自动凝血分析仪，采用免疫比浊法，操作过程严格按照原厂仪器、配套试剂使用说明书进行，参考范围≤0.55 mg/L。50岁以上患者根据年龄校正DD值[8]：DD值=测量DD值×[500/（年龄×10）]。

1.3.2 CTPAOI计算及分组  CTPAOI计算：所有被检者均行CTPA检查，使用GE Discovery CT，扫描范围为肺尖至膈肌水平，管电压120 kVp，应用管电流调制，扫描层厚1.0 mm，重建增量0.5 mm，矩阵512×512，并使用迭代重建。应用双筒式高压注射器，经肘静脉注射非离子型对比剂50 mL，流速3.0～4.5 mL/s（视血管情况不同有所增减），注射后追加30 mL生理盐水。依据CTPA影像资料评价记录APE患者阻塞部位及阻塞程度，计算CT PAOI，计算以Qanadli评分[9]：①阻塞部位评分：将每侧肺分为10个肺段，各包括10支肺段动脉，上叶各3支，右肺中叶或左肺舌叶各2支，下叶各5支，1支肺段动脉出现栓子记为1分，孤立的肺亚段动脉栓子被认为是相应的上一级肺段动脉部分阻塞，也记为1分，在肺段动脉以上动脉内出现栓子时记总分，分值等于其所属肺段动脉总数。②阻塞程度评分：部分阻塞为1分，完全阻塞为2分。[（n×d）/40]×100%：式中n为肺动脉栓子阻塞位置的评分，d为阻塞程度的评分。按PAOI<30%、30%≤PAOI<50%和PAOI≥50%，将APE患者分为轻、中和重度三组，其中轻度组12例，中度组17例，重度组13例。

1.4 统计学方法

所有统计分析采用SAS 9.4统计学软件完成，计量资料两组间比较，采用非参Wilcoxon秩和检验。计量资料多组间的比较采用Kruskal-Wallis检验，组间多重比较采用DSCF检验;采用Spearman相关检验;对于相关性最高的形态学指标，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价诊断效能，利用约登指数选取最大截断点，并计算相应特异度、敏感度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hcy、DD比较

观察组Hcy、DD水平均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 不同阻塞程度的APE患者Hcy、DD比较

重度组、中度组APE患者的Hcy值与轻度组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;三组APE患者的DD值差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 Hcy、DD与CTPAOI的相關性分析

经Spearman相关性分析，Hcy、DD与CTPAOI均呈显著正相关（r=0.530、0.690，P<0.05），Hcy与DD呈显著正相关（r=0.403，P<0.05）。

2.4 诊断效能

Hcy检测APE的ROC曲线显示AUC为0.848， 95%CI为0.759～0.936，最佳截断点为14.33 μmol/L，相应敏感度、特异度分别为69%、93%。DD检测APE的ROC曲线显示曲线下面积AUC为0.967，95%CI为0.921～1.000，最佳截断点为0.88 mg/L，相应敏感度、特异度分别为95%、93%。见图1～2。

3 讨论

APE在全球范围内都是一种高误诊率、高致残率、高致死率的疾病，因其发病隐匿且症状缺乏特异性，常常被忽视。因此，早期识别与诊断、及时有效的治疗及规范化随访，从而降低肺栓塞患者死亡率和复发率，改善预后仍是临床面临的难题与挑战。对于APE患者，准确判断其病情进展并采取合理有效治疗方案是降低APE患者病死率和改善其预后的关键措施。对于疑诊肺栓塞的患者可行CTPA检查，该检查可以显示主肺动脉至亚段肺动脉的结构。CTPA目前可被认为是肺栓塞诊断的首选方式，而随着CT技术的进步，具有快速无创、操作简单、多方位多角度重建等优势，广泛应用于不同程度肺栓塞的诊断中，CTPA成像技术对肺动脉栓塞诊断具有较高的敏感性和特异性[10]。基于CT肺动脉造影获得的CTPAOI是评价肺动脉阻塞程度的敏感定量指标，在反映肺动脉内栓子负荷、评价APE严重程度上的优势已然明确[11]。

目前国内外一些研究认为Hcy的致栓作用主要与Hcy损伤血管内皮细胞、活化血小板、激活凝血因子和抑制纤溶系统等密切相关[12]。国外一项回顾性研究结果发现，PE组患者血浆Hcy水平显著高于对照组，用多变量回归分析显示血浆HHcy与PE独立相关[13]。温晋青[14]研究结果显示，APE患者血清Hcy水平显著高于健康对照组，且大面积肺栓塞患者血清Hcy水平显著高于非大面积肺栓塞患者。本研究结果显示，观察组与对照组Hcy值比较，差异有统计学意义（P<0.05），且重度、中度患者Hcy值与轻度比较，差异有统计学意义（P<0.05），Hcy值可随着肺栓塞疾病严重程度的增加而增加，与CTPAOI呈正相关，曲线下面积AUC为0.848，最佳截断点为14.33 μmol/L，相应敏感度、特异度分别为69%、93%。说明Hcy或可以成为协助早期诊断肺栓塞的一项提示性血清学指标，有助于判断患者的病情程度。

DD是反映机体高凝状态的纤溶标志物之一，水平升高提示机体凝血和纤溶系统功能亢进，常作为血栓前状态及血栓形成的标志物，其水平与血栓形成大小、血栓与血液接触面积有关[15]。研究表明，DD主要用于血流动力学稳定的疑似中低可能性的急性肺栓塞患者的排除诊断[16]。由于DD值随着年龄增长而自然增加，且升高还可见于肿瘤、严重感染或炎症、妊娠期或住院患者等多种情况，因此不能用于确诊肺栓塞。DD值升高对诊断肺栓塞的敏感性较高，但特异性较差，且其特异性随年龄的升高而逐渐下降。与传统的DD诊断标准相比，年龄校正的DD标准在不显著降低诊断敏感度的同时提高了诊断的特异度[17]。赵灿等[18]研究发现，采用年龄校正后的DD临界值联合二分类Wells量表可提高>50岁肺栓塞患者的诊断特异性。研究发现，DD表达水平可随着肺栓塞疾病严重程度的增加而增加，与CTPAOI呈显著正相关，提示DD水平越高、肺动脉栓子负荷越重、疾病越严重[19-20]。

本研究结果与文献的报道结论相一致，表明DD水平与APE严重程度或肺血管阻塞程度具有密切关系。本文入组病例中，有1例DD值位于参考范围之内，表明DD水平对肺栓塞的诊断能力仍有一定的局限性，故DD正常并不能完全排除肺栓塞可能[21]。

研究显示，Hcy与DD显著正相关，有文献报道，血清Hcy与血浆DD水平升高有密切关系，在一定范围内DD随Hcy增高而增高[22-25]。Hcy与DD联合检测的灵敏度、阴性预测值增高，且与CTPAOI显著正相关，或可作为评价APE患者疾病严重程度的生物学指标，其检测有助于协助判断患者病情，指导临床治疗。同时，本研究也存在一定局限性，如样本数量少，可能存在潜在的选择偏倚和统计学误差，因此尚需进一步研究。

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（收稿日期：2020-08-31）