急性缺血性卒中患者血管周围间隙扩大严重程度的影响因素分析

吴娜，秦贺，姜彩霞，张昕红，刘杰，卜范艳

1 通辽市第二人民医院，内蒙古通辽028000；2 内蒙古民族大学附属医院

血管周围间隙（PVS）是由软脑膜围成的存在于脑血管壁和脑实质之间并与蛛网膜下腔相通的真实间隙［1］，其直径通常不超过2 mm。一些情况下由于组织液增多而使其发生扩张，PVS直径大于0.66 mm时，可在MRI 检查中被发现，称其为扩大的血管周围间隙（EPVS）［2］。EPVS 发生机制尚未明确，可能受多种因素影响。EPVS与腔隙性梗死、脑白质病变等是脑小血管病的一种重要影像学表现［3］。研究表明，EPVS 主要分布在基底节区（BG）和半卵圆中心区（CSO）［4-5］。不同部位EPVS 的危险因素有差异，可能提示不同性质的脑血管疾病。BG-EPVS 与动脉硬化性脑小血管病的关系更为密切，而CSOEPVS 与脑淀粉样动脉疾病有关［6］。急性缺血性卒中（AIS）患者中，BG-EPVS 的严重程度与卒中的复发性风险相关［7］。本文对AIS 患者EPVS 严重程度的影响因素进行分析，为临床早期针对性防治卒中、减少卒中发病风险提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018 年1 月—2019 年7 月在内蒙古民族大学附属医院神经内科住院的AIS 患者进入研究。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准［8］；②发病2 周内；③具有完整的头颅MRI 检查资料；④TOAST 分型为大动脉粥样硬化性卒中和小动脉闭塞性卒中。排除标准：①心源性卒中、病因不明或其他病因的缺血性卒中患者；②病情危重的患者；③不能完成头部MRI检查者；④检查资料不完整者。共141例AIS患者进入研究，其中小动脉闭塞性卒中81 例、大动脉粥样硬化性卒中60 例；按照EPVS 评估标准［9］，BG-EPVS轻度（EPVS 评分≤1 分）88 例、中重度（EPVS 评分≥2分）53例，CSO-EPVS轻度103例、中重度38例。

1.2 资料收集与分析方法

1.2.1 资料收集 ①一般资料：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往病史（高血压、糖尿病、症状性卒中、高同型半胱氨酸等病史）、NIHSS。②实验室检查资料：血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、空腹血糖、糖化血红蛋白、血尿酸、血肌酐、同型半胱氨酸。③影像学检查资料：主要是脑白质疏松（WMH）病变程度评分［10］。脑室旁评分中，无病变计0 分，帽状或铅笔样薄层病变计1 分，病变呈光滑的晕圈计2 分，不规则的脑室旁高信号并延伸到深部白质计3分；深部白质评分中，无病变计0分，点状病变计1 分，病变开始融合计2 分，病变大面积融合计3分。

1.2.2 分析方法 采用SPSS17.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。相关性分析用多因素Logistic 回归分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度、中重度BG-EPVS、CSO-EPVS 患者临床资料比较 中重度BG-EPVS 年龄、陈旧性腔隙性脑梗死比例、小动脉闭塞型卒中比例、深部WMH 及脑室旁WMH 病变程度高于轻度BG-EPVS，NIHSS 低于轻度BG-EPVS（P均＜0.05）。见表1、2。不同严重程度CSO-EPVS 患者各参数差异无统计学意义。见表3、4。

表1 轻度、中重度BG-EPVS患者的年龄、NIHSS、血脂、血糖指标比较（）

表1 轻度、中重度BG-EPVS患者的年龄、NIHSS、血脂、血糖指标比较（）

参数年龄（岁）入院时NIHSS（分）甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（µmol/L）尿酸（µmol/L）血肌酐（µmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）轻度59.6 ± 10.76 3.62 ± 4.15 2.35 ± 1.43 5.34 ± 1.28 1.55 ± 3.15 3.12 ± 1.03 19.72 ± 13.18 320.68 ± 98.81 73.46 ± 37.06 7.18 ± 2.95 6.72 ± 1.93中重度64.23 ± 8.19 1.68 ± 1.30 2.24 ± 1.42 5.19 ± 1.21 1.24 ± 0.41 3.00 ± 0.74 19.92 ± 11.70 347.99 ± 105.50 77.32 ± 36.58 6.93 ± 2.75 6.31 ± 1.43 P 0.008＜0.001 0.670 0.483 0.478 0.450 0.926 0.123 0.645 0.610 0.180

2.2 BG-EPVS 严重程度影响因素的多因素分析结果 将BG-EPVS 影响因素的单因素分析结果纳入二元Logistic回归分析。以年龄、陈旧性腔隙性脑梗死、深部WMH 评分、脑室旁WMH 评分、小动脉闭塞型卒中、NIHSS评分为自变量，以EPVS作为因变量，二元Logistic 回归分析结果显示，年龄（OR=2.932，95%CI0.906～9.488，P=0.025）、深部WMH 评分（OR=6.121，95%CI1.543～24.288，P=0.010）、小动脉闭塞型卒中（OR=8.430，95%CI3.064～23.191，P＜0.001）是BG-EPVS严重程度的影响因素。见表5。

3 讨论

随着神经影像技术的发展，多种神经系统疾病尤其脑血管病患者可于MRI检查中发现EPVS，常常分布在BG 和CSO［11-12］，目前EPVS 发生发展的影响因素及临床意义尚未明确，这也是近年来的研究热点。研究认为，EPVS与年龄、脑白质病变、腔隙性脑梗死均相关［3］。

本研究发现，年龄是BG-EPVS 严重程度的独立危险因素，这与以往的研究结论一致［13-14］。可能是随着年龄的增长，血管内皮功能减退，血管壁弹性减小，血液动力学发生变化，血管壁损伤，炎症反应发生，动脉发生增生硬化，在血管病危险因素的影响下，管腔容易出现狭窄甚至闭塞，进一步引起组织慢性缺血从而形成EPVS［15-16］。本研究未发现CSOEPVS 与年龄有关，但亦有研究表明年龄只与CSOEPVS 相关或与CSO-EPVS 及BG-EPVS 均相关［17-18］。上述结果的差异可能与研究人群、病例数及评分方法不同有关。

表2 轻度、中重度BG-EPVS与患者性别、病史、卒中类型、WMH评分的关系［例（%）］

表3 轻度、中重度CSO-EPVS患者的年龄、NIHSS、血脂、血糖指标比较（）

表3 轻度、中重度CSO-EPVS患者的年龄、NIHSS、血脂、血糖指标比较（）

参数年龄（岁）入院时NIHSS（分）甘油三酯（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）同型半胱氨酸（µmol/L）尿酸（µmol/L）血肌酐（µmol/L）空腹血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）轻度60.91 ± 10.50 13.62 ± 4.15 2.33 ± 1.41 5.29 ± 1.22 1.54 ± 2.91 3.05 ± 0.93 18.88 ± 10.74 338.58 ± 98.81 78.46 ± 41.82 7.03 ± 2.82 6.55 ± 1.89中重度62.54 ± 8.90 1.68 ± 1.30 2.26 ± 1.50 5.27 ± 1.26 1.13 ± 0.27 3.13 ± 0.95 22.37 ± 16.67 309.50 ± 95.51 67.06 ± 12.49 7.23 ± 3.05 6.6 ± 1.40 P 0.402 0.081 0.810 0.925 0.395 0.680 0.240 0.136 0.105 0.718 0.900

表4 轻度、中重度CSO-EPVS与患者性别、病史、卒中类型、WMH评分的关系［例（%）］

表5 BG-EPVS严重程度影响因素的多因素分析结果

本研究结果显示，BG-EPVS 严重程度与重度WMH 显著相关，在多元回归分析中，重度深部WMH 是影响BG-EPVS 严重程度的独立危险因素；但未发现与CSO-EPVS 相关，可能是因为CSO 比BG血供丰富，缺血程度较轻。脑白质病变是由穿支小动脉发生慢性低灌注引起，炎症性级联反应、细胞凋亡、血脑屏障被破坏等参与了脑白质病变的过程［19］。目前EPVS 的假说［20］主要包括小动脉搏动减弱及动脉弹性减弱致组织液回流下降，或血管扩张所致的机械损伤，继发于血管周围组织的缺血性损伤，血管壁通透性增高导致组织间隙中液体积聚。ARIBISALA 等［21］亦发现血液循环中的炎症因子与EPVS 具有一定的相关性，说明EPVS 的发生与脑白质病变可能有共同的病理机制，二者密切相关。

有针对缺血性卒中患者的研究发现，BG-EPVS严重程度与小动脉闭塞性卒中、脑室旁及深部白质病变有关，而CSO-EPVS 与其无明显相关性［22］。小动脉闭塞型卒中的发病机制主要是内皮细胞损伤与血脑屏障破坏，而内皮细胞功能损伤、血脑屏障破坏和通透性增加亦是EPVS 形成假说的机制，故二者发病机制存在一定相似性。本研究结果表明，小血管闭塞型卒中是BG-EPVS 严重程度独立危险因素。这与BROWN 等［23］的研究结果一致。LAU 等［24］研究发现，在短暂性脑缺血发作（TIA）及缺血性脑卒中患者中，BG-EPVS 是小动脉闭塞性卒中的标志物之一，是TIA 及缺血性卒中的危险因素。但本研究只纳入了AIS的2个亚型，今后需要纳入更多的卒中亚型做大样本的进一步研究。

研究表明，EPVS与既往小动脉闭塞性卒中史相关［23］。ZHANG 等［14］的多因素分析发现，较重程度的BG-EPVS 与存在陈旧性腔隙性脑梗死、NIHSS≤3 分有关，这表明EPVS 可以作为辅助诊断缺血性脑小血管病的MRI 相关指标。本研究单因素分析亦发现，BG-EPVS 严重程度与存在陈旧性腔隙性脑梗死、NIHSS 评分有关，这与上述结果一致，然而二元Logistic 多因素分析并没有发现BG-EPVS 严重程度与陈旧性腔隙性脑梗死、NIHSS有关，这与既往研究结果不一致，可能是由于混杂因素的影响、样本量较小及EPVS评分方法不统一导致。

综上所述，影响AIS患者EPVS 严重程度的危险因素在BG 和CSO 有所差异。BG-EPVS 严重程度与年龄、重度深部WMH、小血管闭塞型卒中密切相关，EPVS可能是小血管闭塞型卒中的标志。