经超声诊断的子宫腺肌病与复发性流产的关系分析

王宏娟 陈娟

子宫腺肌病是子宫肌组织内存在子宫内膜腺体和间质，其确切发病机理仍不清楚，临床表现通常包括经期大量出血、痛经、弥漫性子宫增大。但是，明确的诊断需要组织病理学检查，所有子宫切除术标本中有20%～30%会发现子宫腺肌病[1]。由于对子宫腺肌病的明确诊断需要手术切除受影响的组织，因此无法确定一般人群中子宫腺肌病的确切患病率。

复发性流产定义是两次或两次以上的临床妊娠失败，其可能原因包括子宫缺陷、免疫学、遗传、内分泌、传染病、环境因素以及血栓形成。然而，高达50%的复发性病例没有明显的危险因素，被归类为无法解释的复发性流产。本研究的目的是评估超声检查子宫腺肌病与复发性流产之间的关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料2016年3月～2018年12月在我院和南通大学附属海安医院门诊进行了前瞻性匹配病例对照研究。该研究获得上述两家医院伦理委员会批准。研究组由复发性流产的患者组成，对照组由行常规检查为无复发性流产的患者组成。纳入标准：年龄18～40岁，研究组至少经历过连续两次流产。排除标准：多胎流产；任何类型的已记录的染色体异常流产；口服药物流产或手术终止妊娠；存在全身性疾病（如糖尿病和高血压）以及接受任何慢性药物治疗的疾病。

记录所有患者有关先前流产事件的信息。流产的定义为不可持续的宫内妊娠包括空的胎囊和怀孕而无心脏活动的胎儿，并评估先前流产发作的胎龄。

在诊断复发性流产的过程中，使用经阴道超声检查对两组患者进行子宫腺肌病的诊断。超声检查均由一位经验丰富的医师进行，以消除观察者之间的差异。子宫腺肌病超声表现的7个特征是：①子宫肌层囊肿；②子宫内膜线性回声；③子宫内膜与子宫肌交界区轮廓不清；④异质性子宫肌层；⑤子宫腺肌瘤；⑥球形子宫；⑦子宫壁肌层前后不对称。为降低假阳性率，至少符合以上7个特征中两项超声特征才可诊断为子宫腺肌病。

1.2 统计学方法使用SPSS 22.0 软件进行数据分析，用Kolmogorov Smirnov 检验对样本进行测试，以确定分布的正态性。连续变量采用Mann-Whitney U 检验，分类变量与Fisher 的精确检验进行比较。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基础资料共评估了139例患者的资格。排除13例因慢性疾病接受药物治疗的患者，4例先前流产中的具有一种染色体异常和2例多胎妊娠流产的患者。最终对120例患者进行了分析。分为研究组和对照组，每组60例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。研究组和对照组的流产中位数分别为2（2～4）和0（0～2）。研究组中，先前流产发生的中位胎龄为8 周（5～16 周）。其中53例（88.3%）有早孕流产；3例（5.0%）在妊娠第12 周后至少发生了1次流产；4例（6.7%）患有子宫腺肌病，无症状。5例（8.3%）经期大量出血；2例（3.3%）出现痛经，2例（3.3%）经期大量出血合并痛经。

2.2 两组患者超声检出的子宫腺肌病的差异与对照组相比，研究组子宫腺肌病发生率更高（20.00%vs 5.00%，P=0.041）。最常见的超声检查特征是异质性子宫肌层，在研究组和对照组中分别为18.33%和5.00%。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组子宫腺肌病的诊断及超声征象[n（%）]

3 讨论

子宫腺肌病与不孕症的关系是一个重要的研究课题。研究表明，子宫腺肌病在产后女性中较为常见，并且患病率随年龄增长而增加[2，3]。诊断方法不同，可能会导致结果有差异。首先，子宫腺肌病的主要诊断方式是组织病理学检查，老年妇女更可能接受手术切除，而年轻女性首选侵入性较小的诊断工具，包括超声检查、磁共振成像和宫腔镜检查[2]；其次，对于子宫腺肌病的超声诊断标准尚无共识。基于这些原因，年轻女性中子宫腺肌病的患病率可能被低估。

有研究表明，子宫腺肌病和不孕症之间存在因果关系[3]。研究发现子宫腺肌病对辅助生殖技术（ART）的结局有不利影响[4]。而另一项研究表明，子宫腺肌病不会对胚胎植入产生不利影响，但会增加卵母细胞捐赠人工受孕（IVF）周期后的流产率[5]。

Puente 等[3]调查了超声检查的子宫腺肌病，并根据至少7个标准之一进行诊断，结果显示年龄在40岁以下的不育女性中有22%发生子宫腺肌病,在40岁以上的不育女性中则为29.7%。越来越多的证据表明子宫腺肌病和不育存在关联。Martinez-Conejero 等[6]评估了子宫腺肌病对子宫内膜基因表达的影响及其与临床结局的关系，比较了子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者的卵母细胞捐赠IVF 周期，发现了相似的着床率和妊娠率。但是，子宫腺肌病组的流产率明显高于其他组[6]。

Puente 等[3]对68例复发性流产患者超声检查子宫腺肌病的发生率为38.2%。但是，该研究缺乏对照组。本研究观察了复发性流产队列中子宫腺肌病的超声证据，并与对照组比较。结果表明，研究组复发性流产的患者超声检出子宫腺肌病的发生率显著增高，其中最常见的超声特征是异质性子宫肌层。20.00%的复发性流产患者诊断出子宫腺肌病，这比以前相关的报道要少[3]，主要是与使用的超声诊断标准有关。本研究表明，复发性流产患者子宫腺肌病的发生率更高（P＜0.05）。

子宫腺肌病相关不育的可能机制是子宫收缩力改变，这可能导致子宫精子运输受损，子宫内膜功能和接受能力改变，血管生成改变和炎症反应异常。此外，子宫内膜中IL-6 和细胞色素P450 的过度表达可能会导致植入失败[7]。在子宫腺肌病中被破坏的连接区在植入过程中起着至关重要的作用，其特征是独特的血管可塑性。妊娠期子宫肌层螺旋动脉的部分或不完全重塑或深位胎盘不良可能导致流产或其他不良产科预后。在增厚的子宫肌层连接区缺乏天然杀伤细胞和血管阻力引起的结构变化，可能导致蜕膜不良和滋养层滋养细胞入侵。在患有子宫腺肌病的子宫内膜中观察到细胞密度降低、核大小增加以及增生和肥大。子宫腺肌病具有与子宫内膜异位症相似的促炎性微环境，并且已经证明，在受影响的组织中氧化应激和炎性细胞因子（如IL-1、IL-8 和TNF-α）增加，这可能对妊娠结果产生影响[8]。

因此，需要大规模的前瞻性研究来观察子宫腺肌病和无法解释的复发性流产之间的关系，以证实本研究结果。接受促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂预处理的冻融胚胎移植的子宫腺肌病妇女的流产率较低[9]。用长期的GnRH 类似物抑制子宫腺肌病是可行的。此外，还需要研究孕早期子宫腺肌病妇女孕酮治疗的效果。研究患有子宫腺肌病的妇女进行ART 妊娠后的黄体期支持剂量和持续时间可能有助于更好地了解孕酮对子宫腺肌病的影响。

总之，子宫腺肌病与复发性流产有很大关系，子宫腺肌病是与复发性流产相关的最常见危险因素之一。需要进一步的研究以观察药物治疗能否改善复发性流产和子宫腺肌病女性的后续妊娠结局。