个体化肺康复管理模式在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者中的应用

马金鹏，柯向群，祝莉，崔志静

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是慢阻肺病程进展的重要阶段，患者多合并呼吸衰竭，对患者的预后及生活质量均产生严重影响[1]。改善呼吸通气是治疗AECOPD伴呼吸衰竭的关键，肺康复是在充分对患者进行评估后，对慢性呼吸道疾病患者进行以运动训练、健康教育以及行为干预为主的干预措施，以增强患者的自我管理能力，提高自我效能[2]。有报道显示，对AECOPD进行肺康复干预，可促进患者肺功能的康复，提高患者生活质量[3]。故本研究采用个体化肺康复管理模式对AECOPD伴呼吸衰竭患者进行管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择青海省心脑血管病专科医院2018年8月至2019年9月住院治疗的AECOPD伴呼吸衰竭患者100例。入选标准：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]中AECOPD诊断标准；(2)伴有呼吸衰竭；(3)序贯机械通气治疗；(4)签属知情同意书。排除标准：(1)影像学检查诊断为肺癌、肺心病、肺结核以及其他肺系疾病者；(2)不稳定骨折，四肢不健全等疾病者；(3)存在精神失常或意识障碍者；(4)入组前3个月有急性心肌梗死、不稳定心绞痛疾病者。按患者入院时间分组，将2018年8月至2019年2月入院患者50例设为对照组，死亡2例，最终纳入研究48例，其中：男26例，女22例；年龄(66.73±5.47)岁，范围39～72岁；COPD病程(3.65±0.62)年，范围1～7年。2019年3～9月入院患者50例为观察组，死亡3例，最终纳入研究47例，其中：男27例，女20例；年龄(66.62±5.42)岁，范围40～71岁，COPD病程(3.69±0.58)年，范围1～7年。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 均根据患者情况给予积极对症支持治疗，2组患者在机械通气初期均采用压力辅助-控制模式，待患者自主呼吸恢复后改用同步间歇指令通气+压力支持通气模式。之后根据患者的康复情况调整呼吸机参数，达肺部感染控制窗后拔除气管内导管，改为无创正压通气，待患者能稳定地自主呼吸后撤机。

同时对照组接受常规健康教育，包括常规氧疗护理，病情监护及心电监护，疾病知识指导、气道管理、情绪控制、心理疏导，并发症防护及康复指导等。观察组在对照组基础上给予个体化肺康复管理模式，具体措施如下：(1)被动康复训练：入院第1天，由康复师根据患者肌力情况，指导护士或亲自为患者进行被动锻炼，锻炼协助患者手腕、手肘屈曲及外展，双上肢上举至肩齐；双下肢髋、膝关节屈曲90°，足背曲直腿抬高30°，左右肢交替进行，20 min/次，2次/d。(2)主动康复训练：待患者清醒，配合的情况下，指导患者进行主动康复训练。主动锻炼时指导患者进行被动训练时的动作，待患者能够独立连续完成20次直腿抬高后，行抗阻训练。抗阻训练时指导患者双手握住1 kg握力圈，上举至肩齐；下肢绑1 kg沙袋进行足背曲直腿抬高30°练习，10个/次，2次/d。康复师根据康复进程调整康复训练计划。(3)呼吸肌训练：待患者意识清楚后，指导患者进行腹式呼吸肌训练。训练时护士将手放于患者腹部，吸气时嘱其鼓起腹部，口念1、2 将手微微抬起；呼气时回缩腹部，口念1、2、3、4将手垂直下压。呼吸锻炼2次/d，15 min/次。(4)加强健康教育：住院期间，由责任护士向患者及家属进行AECOPD及呼吸衰竭相关知识的健康指导，重点强调治疗配合性、注意事项及预后效果，缓解因疾病带来的紧张情绪，提高治疗信心。并指导患者正确进行相关康复活动，规律服药；出院前1 d发放《AECOPD康复手册》并嘱患者在家坚持训练，遵医嘱定期来院复查。

1.3 观察指标 (1)血气分析指标：记录入院时及出院时2组患者pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)水平变化。(2)肺康复效果评估：通过6 min步行距离(6 MWD)、Borg呼吸困难评分、圣乔治呼吸问卷(SQRG)评分及第 1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%prep)评估慢性阻塞性肺疾病 (COPD)治疗及预后[5]。(3)生活质量：健康促进生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ)[6]。HPLPⅡ共包括健康责任感、躯体活动、营养、心理健康、人际关系和压力调解6个维度，共52个条目。本量表采用1～4级评分，分别是从来没有、偶尔如此、时常如此、都是如此。得分越高表示个体执行健康行为越好。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 17.0软件包进行统计分析。所有数据进行正态性检验，计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，组间比较采用方差分析。检验水平取α=0.05。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气指标变化比较 干预后，观察组pH值、PaO2及PaCO2较对照组有明显改善(P<0.01)。见表1。

表1 对照组与观察组慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者干预前后血气指标的变化(x±s)

2.2 肺康复效果比较 干预后，观察组患者6 MWD、FEV1%pred、Brog计分及SQRG评分均优于干预前及对照组(P<0.01)。见表2。

表2 对照组与观察组慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者肺康复效果比较(x±s)

2.3 生活质量比较 干预后，2组患者生活质量各条目均较干预前改善，但观察组生活质量各条目改善幅度均优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 对照组与观察组慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭患者生活质量比较(分，x±s)

3 讨论

肺康复是AECOPD患者康复进程中的重要组成部分。然而目前COPD患者对肺康复的重要性缺乏重视。贾琳琳等[7]对AECOPD患者进行早期肺康复显示，早期肺康复锻炼能够维持和增加AECOPD患者机械通气期间的握力，缩短患者机械通气时间，减少住院费用。黄斐斐等[8]报道显示，在老年AECOPD住院患者中开展早期肺康复干预能减轻患者症状、改善生活质量、提高活动耐量。为提高AECOPD伴呼吸衰竭患者的治疗效果，促进患者早日康复，本研究制定个体化肺康复管理模式对AECOPD伴呼吸衰竭患者进行管理。

本研究结果显示，观察组肺功能、运动耐力及呼吸困难程度均较对照组改善更加显著，表明个体化肺康复管理模式有助于促进患者肺康复，这可能是由于康复训练以运动训练为核心，增强呼吸肌做功能力，提高呼吸吸入氧浓度，循序渐进促进肺功能的改善，这与以往研究结果相似[9]。本研究中，观察组干预后pH值、PaO2及PaCO2较对照组有明显改善(P<0.01)，这与李艳等[10]报道的相似。提示，个体化肺康复管理模式更有利于巩固NIPPV疗效，改善患者肺通气功能，减轻CO2潴留，延缓呼衰进展，这对疾病的远期康复具有积极意义。且干预后，观察组患者6MWD、FEV1%pred、Brog计分及SQRG评分均优于干预前及对照组(P<0.01)，分析可能是由于主/被动康复训练能更好地提高患者的呼吸肌肌力，增加膈肌活动度，提高肺泡换气量，降低呼吸时耗氧量，改善患者的肺功能。

生活质量本身是指个体在躯体、心理、社会功能诸方面的主观感觉和满意程度。本研究显示，干预前，2组AECOPD患者总体生活质量处于中等水平，提示护理人员在做好疾病护理的同时，要加强患者的健康教育工作，鼓励患者在积极应对疾病和治疗，帮助其形成良好的健康促进行为，从而提高生活质量。而干预后，2组生活质量各条目评分均较干预前显著改善，但观察组生活质量更佳，尤其是在躯体活动、心理健康和压力调解三个方面表现最为显著。与国内文献报道基本一致[11]。表明基于动机激发的健康教育模式更能有效改善患者的生活质量。

综上所述，应用个体化肺康复教学模式可提高改善AECOPD伴呼吸衰竭患者的肺通气功能，提高患者生活质量，促进病情康复。但由于本次研究纳入例数相对较少，且随访时间短，故未来考虑开展大样本量、延长随访时间，深入探讨个体化肺康复管理模式的远期效果。