军卫系统与医保智慧互联平台建设情况分析

单磊敬，郭晗，刘继良，宋畅

习近平总书记在全国卫生和健康大会上的重要讲话，从党和国家事业发展全局的战略高度，系统阐述了中国特色卫生和健康发展的道路问题[1]。社会医疗保险制度作为一项关系国计民生的重要政策，已得到了社会的高度重视。随着全民医保政策的推行，各项医保制度改革取得了举世瞩目的成绩。由于医保结算关系十分复杂，因此中心只有做好医院信息系统(HIS)与医疗保险信息系统的对接，才能确保实时结算的准确性及高效性[2]。

医保定点医院是医疗费用控制和医疗保险政策执行的中心，是医疗保险制度改革的载体[3]。解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心于2000年正式运行“军卫一号”医院信息管理系统，2002年成为市医保定点医疗机构。为了实现与医保系统的信息安全交互，中心基于现有的数据库系统和网络资源自主研发了一套医保智慧互联平台系统，经过多年的应用融合，通过不断完善与改造，实现了军卫系统与医保系统的无缝对接。通过该平台进行医保相关信息的交互与管理，及时且圆满地完成了历年医保待遇政策的调整与升级工作。医保智慧互联平台系统的建设与应用不但开创了军地区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的新局面，同时还有力地推动了中心大卫生、大健康格局的形成。

1 HIS与医保系统对接流程

为了保持待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性，医保系统管理采用的是开发待遇算法动态链接库(DLL)的办法来实现与各医疗机构HIS系统对接。中心通过在HIS中创建与医保系统接口完全相同的表或视图来完成对动态链接库的调用，这些表或视图与HIS系统在逻辑上是完全分离的，并且只有读的权限，这样的设计不但灵活满足了医保需要，更重要的是能够保证HIS系统安全独立地运行。

当医保患者进行结算时，医院收费终端首先将所有的收费项目和上传数据提交到HIS中间表或者视图中，并向待遇计算办法的DLL发起结算请求。待遇计算的DLL通过开放数据库互连(ODBC)接口从数据接口中读取此次结算的所有费用信息，根据医保政策进行计算并得出结果，提交成功后返回结果值，HIS收费终端将结算信息回写入HIS系统中，从而完成此笔交易。医保对接数据流程图，如图1所示。

注：HIS为医院信息系统，ODBC为开放数据库互连，DLL为动态链接库图1 医保对接数据流程图

2 平台系统主要功能

经过多年的应用与升级，医保智慧互联平台系统共开发了5个主要模块，分别是医保清单信息管理、医保对照项目管理、医保住院数据管理、医保诊断信息管理、医保智能审核管理。医保智慧互联平台系统结构图，如图2所示。

图2 医保智慧互联平台系统结构图

2.1 医保清单信息管理 门诊清单管理和住院清单管理主要是依据收据号来检索费用明细记录，通过映射到HIS中间表将费用明细记录转为对应的医保项目名称，同时标识对照后的收费项目等级。

预出院查询主要检索当前已提交的预出院患者记录。住院工作量统计完成的是按时间段统计住院登记人员的工作量。住院结算单管理和城乡居民结算管理是根据医保中心的要求设计的制式数据窗口，主要应用于住院结算处，便于向医保中心呈递月结算制式报表。

住院费用明细打印是军卫门诊收费程序中“查询”菜单下的“查询患者费用”子模块，集成到平台中是为了方便使用，免去了切换程序的繁琐。

2.2 医保对照项目管理 医保对照项目管理包括医保限制用药信息管理、医保对照项目信息维护、医保甲乙丙分类管理、医保对照项目导出、医保材料项目对照、医保材料项目维护、医保疾病项目管理等功能。这些功能菜单主要为了完成HIS系统和医保系统对应中间表的同步，通过调用医保动态链接库来完成对HIS表中字段的更新，主要利用读取的方式来实现。医保对照项目信息维护界面，如图3所示，对新增项目进行对照，还可以随时导出限制目录，以供质控管理部门备案和查询。

图3 医保对照项目信息维护界面

2.3 医保住院数据管理 该模块主要用于住院结算部门，用于完成住院的医保患者的费用明细上传，回写待遇核算结果，医保限价套件和退费项目匹配，医保患者欠费记录撤销，一卡通预交金冲抵等工作。在院医保患者预结算界面，如图4所示，上传费用明细的同时取回待遇结果值，为医保患者提供精准服务。

图4 在院医保患者预结算界面

2.4 医保诊断信息管理 医保诊断信息管理包括单人住院诊断信息管理、批量住院诊断信息管理、医保出院诊断信息维护3个模块。2018年7月由于医保政策调整，启动了单病种付费管理模式。为了符合医保要求，中心开发了这一新模块，主要完成医保患者各类诊断信息的同步与上传工作。目前我中心已完成单病种付费75人次，提高了医院资源的管理和利用，缩短了住院周期，减少了医疗费用，达到了医院与患者双赢[4]。

2.5 医保智能审核管理 随着国家对劳动保障信息化工作的大力投入，劳动保障部门需要与定点医疗机构建立更加紧密的信息互联与交换。为了避免违规现象的发生，做到事前引导、事中监控、事后审查，全面、全程和实时监控医院的医疗服务行为[5]。医保要求HIS系统与劳动保障部门的业务系统要进行互联。为了满足这一业务需求，中心开发了医保智能审核管理这一模块，通过应用程序接口(API)调用电子病历与事前提醒接口动态库，实现了对上传费用的全面审核和对参保人员在不同医疗机构就医行为的联动审核[6]。

3 平台系统应用效果

3.1 保障HIS系统独立运行和数据安全 当前，面对互联网时代的网络病毒、漏洞攻击、外部入侵、数据窃取等威胁，军队互联网医院在医疗信息安全领域面临着新的挑战[7]。医保智慧互联平台系统是通过调用动态链接库的方式来实现与医保系统的数据交互，对中间表和视图只有读的权限，加上隔离网闸的防护，确保了HIS系统的独立运行，保护了军卫数据的安全。

3.2 改善就医体验，提升服务水平 随着医保政策的不断调整，出院结算时患者只知道需要缴纳的费用，对于住院医保费用、结算中报销的详细情况及结算费用中各费用类别的情况了解相当模糊[8]。该平台系统在上传数据的同时也取回待遇结算结果，实时显示在患者的清单中，让患者放心诊疗。医保智慧互联平台系统不但能为医保患者进行针对性的精准服务，还提高了经管人员单位时间内的劳务价值，多角度地提升了中心医疗服务水平。

3.3 为医保运营策略的分析与部署提供数据支持 医保智慧互联平台系统通过多年的使用，已经采集并存储了大量的医保数据，其中与HIS绑定的医保账户信息达40 771条，医保患者就诊资料信息1 071 483条，医保收费项目明细信息12 313 394条，医保门诊结算记录761 933条，医保住院结算记录18 413条等。随着医保政策的不断深化与调整，医疗收入逐年水涨船高，平均增幅可达到38%。这些医保数据的积累与运行维护，为我中心医保运营策略的分析与部署提供了重要的数据支持。

3.4 操作方便，运行平稳，集成度高，适宜推广 医保智慧互联平台系统基于中心现有的ORACLE数据库系统和软硬件资源，以PowerBuider 9.0为基本开发工具编写完成。平台系统集成了多个功能模块，可以封装为多个不同的功能软件，灵活机动，自适应性强，操作简单，易学易用，运行维护可量化、可视化、可管理、可移植、易扩展，因此具有良好推广应用前景。

医保智慧互联平台系统搭建了以患者为中心的医保信息管理和服务体系，实现了智慧互联、共享协作、结算明确、审核规范等功能，努力构建良好的医疗体系，将军队医院的作用发挥极致，提供给患者更加便捷精准的服务。通过研发、应用与升级也促进了中心对信息管理的理解、利用和实践，更加深入和地方信息中心的智慧互联和横向共享，努力把医疗信息系统资源管理好、使用好、维护好[9]。