鼻腔脱污对经鼻气管插管老年患者呼吸道感染发生率影响的研究

潘英，王彬，郭莹璐，宋思敏

随着老年人口增多和重症医学的发展，需要人工气道机械通气支持治疗的患者日渐增多，包括气管插管(经鼻、经口)和气管切开。经鼻气管插管由于具有创伤小、较经口插管舒适性佳等优点，被广泛应用于需要人工气道机械通气支持的患者[1]。但长期留置经鼻气管插管会引起鼻窦炎等感染性并发症[2]。鼻腔清洁是指使用特定装置通过冲洗、擦洗、喷雾等方式对鼻腔进行清洁，以减少鼻腔分泌物、鼻腔炎症递质以及鼻腔微生物数量，增加黏膜纤毛清除率，促进鼻黏膜恢复，维持鼻腔生理环境，降低鼻腔炎症反应及院内感染，提高患者的舒适度[3]。鼻腔脱污的概念是指在鼻腔清洁的基础上，在鼻腔局部加用抑制细菌生长的药物来进一步减少鼻腔细菌定植，从而达到预防感染的目的[4]。前期研究表明，鼻腔脱污可以降低留置鼻胃管老年患者痰细菌培养阳性率、肺部感染发生率和咽炎发生率[5]。本研究拟探讨鼻腔脱污法对长期留置经鼻气管插管的老年患者所致呼吸道感染相关并发症的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2016年1月至2019年1月解放军总医院第二医学中心符合以下纳入标准和排除标准的留置经鼻气管插管患者。采用随机数字表法分为脱污组和常规组，每组各65例。研究期间，脱污组脱落或失访病例12例，常规组脱落或失访病例9例，至研究结束，共收集脱污组病例53例，常规组病例56例。纳入标准：(1)经鼻气管插管患者；(2)65岁以上；(3)患者的基础疾病主要包括：长期慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)导致呼吸衰竭，不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物返流等原因导致随时可能误吸，上呼吸道损伤、狭窄、阻塞等影响正常通气，食管气管瘘。排除标准：(1)鼻炎、咽炎、鼻窦炎患者；(2)有鼻腔手术史；(3)免疫系统异常患者；(4)有呼吸系统之外的脏器功能衰竭；(5)30 d内由于各种原因拔除气管插管者或死亡患者。观察终点：目前国内有学者认为气管插管时间超过30 d为超长期气管插管[6]，超长期气管插管患者感染性并发症增多，本研究以此为标准，以经鼻气管插管第30天为观察终点。所有病例签署知情同意书并报院伦理委员会批准。

按上述标准收集的病例，2组患者在性别、年龄、基础疾病类型(长期慢阻肺并发呼吸衰竭患者均为2型呼吸功能衰竭，骨折患者均为股骨颈骨折或股骨粗隆骨折需长期卧床)、插管原因等方面的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 脱污组与常规组经鼻气管插管老年患者的基线资料比较

1.2 方法 脱污组鼻腔脱污方法参考文献[4]的方法(在用洗必泰皂行鼻腔清洁的基础上在鼻腔局部加用莫匹罗星软膏薄层均匀涂抹鼻腔黏膜)，并进行了改良：用吸痰管吸净分泌物后，应用细消毒棉签蘸生理盐水插入气管插管导管和鼻黏膜之间进行鼻腔清洁，直至干净无异常分泌物后，用细消毒棉签蘸取约0.1 g莫匹罗星软膏均匀薄层涂于导管和鼻黏膜表面，注意清洁时应谨慎防止导管脱出和消毒棉签折断，其中应同时清洁未留置导管侧鼻腔，每日1次，余护理措施同常规组；常规组不行鼻腔脱污处理，仅行常规护理，包括棉签蘸生理盐水插入气管插管导管和鼻黏膜之间进行鼻腔清洁，辅以间断叩背排痰、祛痰清肺仪治疗。鼻腔和口咽分泌物的采集方法：用无菌棉棒留取置管侧鼻腔分泌物行微生物学化验；用口咽拭子留取咽部分泌物行微生物学化验。由于气管插管的时间超过30 d感染性并发症显著增多[6]，所以本研究所有标本均在插管后第30天清晨行鼻腔护理之前留取。

1.3 观察内容 本研究观察鼻腔分泌物革兰氏阳性细菌阳性率和感染性并发症(咽炎、鼻窦炎)的发生率及发生时间。采用革兰氏染色法测定鼻腔分泌物的细菌种类。革兰氏阳性细菌阳性率=(分泌物中发现革兰氏阳性细菌的患者例数/患者总例数)×100%；并发症发生率=(发生并发症的患者例数/患者总例数)×100%。咽炎的诊断依据为口咽及鼻咽黏膜弥漫性充血、肿胀，腭弓及悬壅垂水肿，或伴有黏膜表面黄白色点状渗出物[7]；鼻窦炎的诊断依据为鼻部有脓性分泌物并且鼻窦平片显示鼻窦黏膜肿胀、窦腔混浊、密度增高或可见液面等表现[8]。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 25.0统计软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻腔、口咽分泌物革兰氏阳性菌阳性率比较 脱污组与常规组鼻腔分泌物革兰氏阳性菌阳性率分别为20.8%(11例)和41.1%(23例)，差异有统计学意义(χ2=5.237，P=0.022)。脱污组与常规组口咽分泌物革兰氏阳性菌阳性率分别为7.6%(4例)和23.2%(13例)，差异有统计学意义(χ2=5.077，P=0.024)。见表2。

2.2 咽炎、鼻窦炎发生率比较 脱污组与常规组咽炎发生率分别为11.3%(6例)和17.9%(10例)，差异无统计学意义(χ2=0.929，P=0.335)。脱污组与常规组鼻窦炎发生率分别为3.8%(2例)和14.3%(8例)，差异有统计学意义(χ2=4.539，P=0.033)。见表2。

表2 脱污组与常规组经鼻气管插管老年患者临床指标比较[例(%)]

2.3 咽炎及鼻窦炎出现时间比较 脱污组与常规组咽炎出现时间分别为(19.67±7.67)d和(19.70±5.25)d，差异无统计学意义(P>0.05)。脱污组与常规组鼻窦炎出现时间分别为(25.00±3.00)d和(24.50±4.58)d，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 脱污组与常规组经鼻气管插管老年患者咽炎及鼻窦炎出现时间比较(d，x±s)

3 讨论

经鼻气管插管机械通气患者易发生鼻窦炎等感染，为此，应提高护理人员在鼻腔护理方面的认识。鼻腔清洁是指使用特定装置通过冲洗、擦洗、喷雾等方式对鼻腔进行清洁，以降低鼻腔炎症反应及院内感染发生率，提高患者的舒适度[3]。鼻腔脱污是在鼻腔清洁的基础上，加用抑制细菌生长的药物来清除细菌。前期研究表明，鼻腔脱污可以降低留置鼻胃管老年患者痰细菌培养阳性率、肺部感染发生率和咽炎发生率[5]。经鼻气管插管是气管内插管术的一种，是保障危重症患者通气的治疗方式之一。但是经鼻置管亦有较多的并发症，包括溃疡、声音嘶哑、鼻中隔炎、鼻窦炎等[9]。同时，经鼻置管会带来强烈的不舒适感，引起患者心理方面沟通障碍、恐惧焦虑等。此时，如果再出现并发症，会对患者心理产生严重不良影响，导致患者依从性下降，影响治疗效果[10]。

本研究的鼻腔脱污法是在常规鼻腔护理的基础上，在鼻腔局部加用抗菌药物莫匹罗星软膏。莫匹罗星软膏为局部外用抗生素，对各种革兰氏阳性球菌有很强的抗菌活性，对耐药金黄色葡萄球菌和某些革兰氏阴性菌也有一定的抗菌作用，与其他抗生素无交叉耐药性。老年患者病情复杂、机体抵抗力下降[11]，而鼻腔黏膜在机体抵抗力降低或者局部受损时易发生革兰氏阳性菌感染。鼻腔黏膜细菌定植的特性和莫匹罗星的抗菌谱为本研究采用莫匹罗星脱污法降低经鼻气管插管患者感染率提供了理论基础和思路。预期该方法可以减少鼻腔分泌物及鼻腔微生物数量，促进鼻黏膜恢复，维持鼻腔生理环境，降低鼻腔炎症反应及院内感染发生率。本研究结果表明，鼻腔脱污可以降低经鼻气管插管老年患者鼻腔分泌物、口腔分泌物细菌培养阳性率和鼻窦炎发生率(P<0.05)，与预期研究结果相符，本研究为改善经鼻气管插管老年患者的预后提供了新的可操作性的方法，具有一定的临床应用价值。另外，脱污组与常规组咽炎发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因，推测可能与气管插管患者咽炎的发生更多与导管的机械刺激影响有关。

本研究亦有一定的局限性。例如，受研究经费等限制，本研究设定的标本采集的时间节点仅为观察期的第30天，但是鼻腔分泌物革兰氏阳性细菌是否在30 d内就会出现，本研究没有涉及到。下一步，将根据细菌繁殖速率和抗菌素半衰期等因素，综合考虑来设定更多的时间节点采集标本，进一步完善该项研究。另外，本研究采用棉签清洁的方法，由于鼻腔置管后空间缩小，可操作空间小，用传统棉签进行鼻腔置管后的清洁操作不甚方便。笔者拟设计简便易行的鼻腔脱污装置，在进行临床试用后申请专利进一步推广。