乳酸清除率联合APACHEⅡ评分对重症中暑患者预后的预测价值

封凯旋，罗向阳，黄晓丽，马斌

重症中暑具有病情危急的临床特点，即使得到及时有效的临床对症治疗，因病救治无效的死亡率仍可高达10%～50%[1]。在临床研究中较为明确的是，重症中暑患者致死原因不仅仅完全是因热暴露损伤而导致，更多是因热暴露损伤后的各种并发综合症，这些继发性病因可导致患者多器官功能衰竭而死亡[2]。重症中暑预后预测是当前临床研究的热点。急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)是危重症病情评估的常用手段，在重症中暑病情评估和预后预测中体现出了一定的价值[3]。但是其在重症中暑患者中的死亡预测价值仍需深入研究与探讨。鉴于此，笔者以上海市第六人民医院金山分院的重症中暑病例为回顾性研究对象，观察血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分对重症中暑患者死亡的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2010-2019年每年7-10月间上海市第六人民医院金山分院就诊的重症中暑病例141例。其中男性76例，女性65例；年龄(36.8±3.4)岁，范围22～30岁；中暑类型包括热痉挛型19例，热衰竭型46例，热射病型76例，按预后情况分为存活病例组122例及病死病例组19例，2组基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。入选标准：(1)符合《中暑的定义与分级诊断》[4]的重症中暑诊断标准；(2)纳入病例的临床病史资料齐全；(3)纳入病例均成年，年龄18～60岁。排除标准：(1)合并其死性高危基础疾病(如心脑血管疾病、肾脏疾病)、免疫功能低下等；(2)二甲双胍、核苷类逆转录酶抑制剂、丙泊酚等用药史病例；(3)临床病史资料不全病例。

表1 存活病例组与病死病例组重症中暑患者的基础资料

1.2 方法 所有病例均采用重症中暑标准集束化医护方案，包括入院即刻快速降温、快速扩容、快速抗凝、脏器功能支持治疗等治疗[4]。入院即刻采用血气分析仪行动脉血乳酸水平检测，同时行APACHEⅡ评分评估，并于治疗6 h后复查动脉血乳酸水平，血乳酸清除率=(治疗前血乳酸水平-治疗后血乳酸水平)/治疗前血乳酸水平×100%[5]。记录并统计所有病例预后情况，包括痊愈出院和因病救治无效死亡等情况，比较存活与病死病例的血乳酸清除率及APACHEⅡ评分差异，并分析血乳酸清除率及APACHEⅡ评分与死亡率的相关性，绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分对重症中暑死亡的预测价值。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行统计，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)描述，组间采用t检验分析差异；计数资料以百分比描述，组间采用χ2检验分析差异；采用spearman秩相关性法分析血乳酸清除率及APACHEⅡ评分与患者死亡的相关性，绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分在患者死亡预测中的价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况分析 纳入研究141例重症中暑病例的构成及预后情况交叉统计，经救治，最终122例痊愈出院，19例因病救治无效死亡，病死率13.48%。19例病死病例中，热痉挛型中暑病例0例，热衰竭型中暑病例1例，热射病型中暑病例18例。

2.2 血乳酸清除率及APACHEⅡ评分分析 存活病例组的血乳酸清除率(89.34%)高于死亡病例组(10.53%)，差异有统计学意义(P<0.01)；存活病例组的APACHEⅡ评分[(10.71±2.87)分]低于死亡病例组[(24.63±4.51)分]，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 存活病例组与病死病例组重症中暑患者的血乳酸清除率及APACHEⅡ比较(x±s)

2.3 血乳酸清除率、APACHEⅡ与死亡的相关性 经spearman秩相关性分析显示乳酸清除率与死亡率呈负相关(r=-0.812，P=0.003)；APACHEⅡ评分与死亡率呈正相关(r=0.748，P=0.008)。

2.4 血乳酸清除率联合APACHEⅡ对死亡预测的价值 校准曲线显示死亡预测标准曲线和模型观察线较为接近，Hosmer-lemeshow拟合度(Chi-square=9.606，P=0.024)，提示预测模型具有较佳校准度。ROC曲线显示以141例随访病例死亡结果为金标准，单纯血乳酸清除率、单纯APACHEⅡ评分、血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分在死亡预测的ROC曲线均位于参考线之上。血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分预测死亡的准确率86.98%(AUC=0.869 8, 95%CI:0.656 7～0.948 1,P=0.003)，敏感性87.21%，特异性89.83%；单纯血乳酸清除率预测死亡的准确率73.48%(AUC=0.734 8, 95%CI:0.421 6～0.891 4,P=0.011)，敏感性73.09%，特异性73.54%；单纯APACHEⅡ评分预测死亡的准确率74.63%(AUC=0.746 3, 95%CI:0.439 1～0.875 2,P=0.014)，敏感性73.54%，特异性71.35%；血乳酸清除率联合APACHE Ⅱ评分预测死亡的准确率、敏感性、特异性高于单纯血乳酸清除率、单纯APACHEⅡ评分预测死亡。见表3、图1。

表3 单纯血乳酸清除率、单纯APACHEⅡ和血乳酸清除率联合APACHEⅡ对重症中暑患者的死亡预后判断

图1 死亡预测的ROC曲线图

3 讨论

重症中暑的致死率约在30%左右[6]。既往重症中暑预后预测因素或方法较多，如年龄、生命体征平稳性、格拉斯哥昏迷评分、瞳孔反应、APACHEⅡ评分、血乳酸清除水平等[7-8]。由于血清乳酸在健康机体表达水平较低，但当机体存在细菌、真菌感染或器官功能紊乱时可急剧升高2～4倍，继发的多器官功能衰竭是重症中暑病情发展和因病致死的重要因素，故血乳酸清除情况被广泛应用于重症中暑的临床病程监控及预后判断[9]。目前，国内最常用重症中暑临床预后预测工具为APACHEⅡ评分，其根据患者年龄、机体状况、机体反应等因素进行综合评分，但该评分法操作较为复杂，无法快速对病情做出判断，故在重症中暑预后预测应用中有一定的限制。重症中暑病例极可能出现隐匿性继发的多器官功能障碍综合征，这对于APACHEⅡ评估准确性也有较大的影响[10]。相对来说，单一性指标进行重症中暑病例死亡预测的价值相对较低，故本研究分析血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分对重症中暑病例死亡的预测价值。

乳酸是机体糖代谢的中间产物，血液中乳酸表达水平主要受肝脏、肾脏等代谢器官合成速度及代谢能力影响[11]。在机体病理状态下，重症中暑患者继发多器官功能不全综合征就可导致乳酸表达水平升高，故血乳酸清除情况是重症中暑患者病情进展中的重要因素[12]。本研究显示，存活病例的血乳酸清除率高于死亡病例，同时血乳酸清除率与死亡率呈负相关。本研究显示，存活病例的APACHEⅡ评分低于死亡病例，APACHEⅡ评分与死亡率呈正相关。可见，APACEHⅡ评分和血乳酸清除率均与重症中暑患者的死亡有着密切的相关性，是重症中暑临床预后预测的参考指标。

本研究中，单纯APACHEⅡ评分和单纯乳酸清除情况作为重度中暑患者死亡情况预测的敏感性、特异性、准确率尚可，3项指标均在70%以上。但由于重度中暑患者的检测指标变化范围较大，且代偿机制也较复杂，因此这在一定程度上会影响单一指标在预测重度中暑死亡预测中的效能。本研究分析了血乳酸清除情况联合APACHEⅡ评分对重度中暑患者死亡进行预测的临床价值。校准曲线显示：死亡预测标准曲线和模型观察线较为接近，Hosmer-lemeshow拟合度(Chi-square=9.606，P=0.024)，提示预测模型具有较佳校准度。另外ROC曲线显示：血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分预测死亡的准确率、敏感性、特异性均在80%以上，高于单纯血乳酸清除率和单纯APACHEⅡ评分预测死亡的准确率、敏感性、特异性，提示，血乳酸清除率联合APACHEⅡ评分在重度中暑患者死亡预测中更具临床价值。

综上所述，重症中暑患者死亡风险较高，与存活重症中暑患者相比，死亡重症中暑患者的血乳酸清除率较低，APACHEⅡ评分较高，血乳酸水平联合APACHEⅡ评分在重症中暑患者死亡预测中具有较高的临床价值，且优于单纯血乳酸清除率、单纯APACHEⅡ评分的预测价值。但与此同时，本研究有一定局限性：如样本量较少，本研究仅收集到141例病例；再如本研究近检测了入院时的APACHEⅡ评分，无法反应指标随时间变化趋势对临床预后的影响，在下一步研究中可扩大样本量进行指标的动态研究。