奥马哈系统作用于肾脏造瘘患儿延续性护理的效果观察

陈懿，周海燕，吴明花，戈晓华，俞群，朱圣媚，王瑛，袁佳妮

先天性肾积水(congenital hydronephrosis, CHn)是一种先天性肾脏畸形，指患儿在胎儿起就存在的肾集合系统扩张[1]。目前临床达成的治疗共识为：先缓解患儿梗阻部位的肾积水症状，减缓积水对肾脏功能造成进一步的损害，临床治疗的主要方法为予以患儿经皮肾盂造瘘置管手术。肾盂造瘘术的目的是引流肾盂，改善肾功能，减轻肾盂和肾实质感染，但术后肾盂又可因造瘘而反复感染，影响肾功能，同时还会对患儿的社会心理问题以及生活质量产生不利影响[2]。随着生物医学模式逐渐被生物-心理-社会医学模式所替代，肾脏造瘘患儿的治疗目标不仅仅是治愈疾病，而且还要注重提高肾脏造瘘期间患儿的生活质量和改善患儿及家长的社会心理问题[3]。奥马哈分类系统作为一个问题分类系统，将患儿延续护理中所出现的各项护理问题进行有效的分类并实施护理干预，最终对患儿的结局情况进行评价，有机地将问题、干预、评价3个部分组成综合的系统，其应用价值已被广泛认可[4]。该系统已应用于临床护理、护理教学、护理研究等多个领域，且有相关研究表明，基于奥马哈系统的延续护理干预在慢性疾病的疾病护理中取得了良好的效果[5]，具有可靠性、有效性，方便性。本研究通过回顾性分析146例肾造瘘患儿的临床资料，旨在探讨应用奥马哈问题分类系统对肾脏造瘘患儿实施置管期间延续性护理的效果研究。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年8月至2017年1月上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿外科收治的73例肾脏造瘘患儿为对照组，将2017年2月至2019年1月收治的73例肾脏造瘘患儿为干预组。干预组男性患儿46例，女性患儿27例；年龄(2.00±3.09)岁，年龄范围0～9岁。对照组男性患儿59例，女性患儿14例；年龄(1.04±2.09)岁，年龄范围0～7岁。2组患儿的一般情况，如性别、年龄、肾造瘘置管数情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)患儿手术前均经过核素、超声影像学、膀胱造影确诊；(2)各年龄段患儿的思维、表达能力、智力均符合正常标准，患儿的监护人均同意并愿意配合完成本次研究。排除标准：(1)合并其他脏器、系统严重疾患；(2)临床资料不完整者；(3)中途退出研究者；(4)有智力障碍、沟通障碍、精神疾患的患者。

1.2 护理方法 对照组采用小儿泌尿外科一般常规护理及健康宣教，内容包括：在住院期间按临床路径予以患儿及家长围手术期的指导、健康教育，延续护理期间按出院健康宣教进行药物、饮食、操作技能的各项指导等。出院后延续护理期间，患儿每个月门诊复查随访1次，复诊时再次评估，予以患儿健康指导。干预组患儿在对照组患儿的延续护理基础上应用奥马哈系统，根据评估的护理问题进行延续护理干预或改善治疗方案。具体实施方法：(1)成立奥马哈系统延续护理组：由5名具备丰富小儿泌尿外科护理专业知识的护理人员及2名高职称的医护人员组成延续护理干预小组，在延续护理开展前对延续护理组组员进行有关奥马哈系统的概念、使用方法、评价工具及先天性肾脏造瘘治疗护理的理论知识培训，力求每位组员能熟练掌握奥马哈系统的使用程序及其重要意义。(2)奥马哈系统的具体使用实施：①延续护理组成员落实培训后，为每一位居家护理的患儿建立个案管理档案，根据每位患儿的实际情况制定个体化的出院治疗护理计划；通过门诊、电话随访，辅以网络QQ群、微信平台针对患者的问题及时进行指导。具体实施时段，在第1个月内每周随访1次，第2、3个月每半个月随访1次，每次随访时间约10～20 min，教授肾脏造瘘留置导管居家护理期间的饮食、药物抗感染、更换引流袋等相关知识、操作技能、遵医行为情况，动态了解病情及转归情况、分析患儿及照护者的心理应对能力状态等，同时对患儿在康复过程中所出现新的护理问题予以指导和纠正。了解并确定患儿的治疗情况及心理、生理变化，从生理、健康、心理、社会等领域对患儿及家庭存在的问题进行分析，通过奥马哈问题分类系统将问题归类于42个项目，结合患儿的具体健康问题制定相应的康复诊疗计划。居家延续护理期间的全过程由照护者配合完成。②心理支持：肾脏造瘘置管容易造成患儿及照护者心理状态的负面影响，甚至出现抑郁、愤怒、孤独等负面情绪，对于患儿疾病的康复极其不利。针对以上的护理问题，延续护理小组成员对患儿及照护者动态给予心理支持、疏导、沟通、宣泄，让患儿及照护者具有温暖、安全感，同时联合医院社工部门予以经济、社会的支持，给予患儿及照护者更多的支持和关爱，帮助患儿缓解或消除不良的心理情绪，提高患儿和照护者对延续护理治疗的配合度与积极性。③活动能力：为肾脏造瘘患儿及照护者介绍置管期间安全活动的方法和注意要点等。④照护者沟通平台：深入社区家庭，为肾脏造瘘患儿举办联谊讲座，促进患儿及照护者之间的联系，相互支持，共同加深对疾病相关治疗护理知识的掌握，增进护患、医患之间的信任和情感交流，以期树立对疾病的治疗与康复自信。

1.3 评价指标 针对2组患儿的社会和心理各领域、生活质量以及对护理的满意度进行比较。(1)一般资料问卷：由延续护理小组自行编制，包括患儿年龄、家庭成员状况、经济状况，主要照护者年龄、学历、职业。(2)社会心理状况：包括社交能力、心理健康、人际关系以及与社区资源的沟通。采用Likert分等级数字测量法[6]，每项问题的总分是认知、行为、状况三方面之和，得分范围是3～15分。评分越低表明心理状况问题越严重。(3)患者生活质量：延续护理小组使用简明健康状态评估量表(SF-36)[7]对整个延续护理过程的效果进行评价，该量表主要包括患者的生理机能、躯体功能、生理职能、精神健康、精力、情感职能、社会功能及一般健康状态，共计36项条目，每项条目的评价范围为0～100分。患者的生活质量越高，则评价的分数越高。(4)对护理的满意度：使用自行编制的护理满意度调查表进行评价，评价结果分为：不满意、基本满意、满意、非常满意，最终对护理的总体满意度评价为：各条目满意度的累计评价分值/总例数×100%。

1.4 统计学处理 将数据汇总后，经双人核对，并双人录入信息数据库，应用SPSS 20.0软件处理数据进行统计学分析。计数资料采用例数、率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组与对照组肾脏造瘘患儿社会心理状况评分比较 对照组护理前后社会心理领域评价比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预组患儿护理后社会心理个领域评分均明显升高，且明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预组与对照组肾脏造瘘患儿社会心理状况评分比较(分，x±s)

2.2 干预组与对照组肾脏造瘘患儿的生活质量评分比较 2组患儿经过护理后的生活质量评分均较护理前有着明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；护理干预后，干预组患儿各项生活质量评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 干预组与对照组肾脏造瘘患儿生活质量评分比较(分，x±s，每组n=73)

2.3 干预组与对照组肾脏造瘘患儿护理满意度评分比较 干预组患儿的护理总满意度(93.15%)明显高于对照组患儿(76.71%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预组与对照组肾脏造瘘患儿护理满意度比较(例)

3 讨论

先天性肾脏积水是小儿泌尿外科常见的一种先天性疾病，其病因包括膀胱输尿管返流、输尿管狭窄、肾盂输尿管连接部梗阻和后尿道瓣膜等引起，其中肾盂输尿管连接部梗阻最为多见[8]。目前临床治疗方案中对于重度的肾脏积水患儿，先施行经皮肾脏穿刺造瘘置管手术，暂时缓解梗阻，减轻对肾脏功能的损害，之后再行梗阻部位重建手术治疗[9]。

3.1 奥马哈分类系统模式下的延续护理可提高患儿社会心理状况适应能力 肾造瘘患儿的照护者及家庭由于缺乏疾病相关知识，居家护理期间由于照护不当，患儿极易出现泌尿系统感染、结石形成、造瘘管滑脱等影响疾病治愈的情况。患儿在居家护理期间需留置肾造瘘管，留置过程也给患儿及家庭带来心理负担，患儿和家长极易出现焦虑、自卑、紧张、沮丧等不良情绪。通过研究，延续护理小组对于患儿及家庭成员进行心理疏导，干预组患儿通过护理后在社交能力、心理健康、人际关系、与社区资源的沟通方面评分高与对照组。基于奥马哈系统的延续性照护模式对促进患儿照护者构建疾病相关护理知识，提高疾病居家照护能力和增强照护者的心理正性防御能力有很大的帮助[9]。

3.2 奥马哈分类系统模式下的延续护理可提高患儿生活质量 研究表明，患者的配合度对手术的成功率有着重要的影响，而配合度与患者社会心理状况评分有着直接的联系[10]。因此，肾造瘘患者基于奥马哈分类系统的延续护理管理模式是医疗护理人员共同努力的目标，用以改善患者及家庭的社会心理状况，提高患者的生活质量[11]。延续护理过程中，干预组患儿及家庭的生活质量评分在护理后明显高于护理前，且干预组各阶段的生活质量各个维度评估得分与对照组之间比较差异具有统计学意义。

3.3 奥马哈分类系统模式下的延续护理可提高患儿家长满意度 奥马哈问题分类系统的延续性护理干预通过引导患儿及照护者的积极参加，建立了良好的人际关系，提高了社交能力，有助于促进肾脏造瘘患儿的人格发展，家长满意度增高，与既往研究结果一致[12]。

本研究将奥马哈问题分类系统应用于先天性肾积水施行肾脏造瘘手术患儿居家延续护理过程中，根据不同家庭、不同年龄、不同认知度的患儿及家长进行护理干预，减轻了患儿及家长在延续护理过程中的负性情绪，提高了患儿的生活质量、社会心理适应能力和护理满意度，且更易被患儿所接受，可作为肾脏造瘘患儿延续护理首选的护理干预模式。