家庭药师开展社区药学服务的模式探讨

黄芳，干飞，薛承斌

华中科技大学医院药剂科，湖北武汉 430074

从2009—2017 年国务院陆续颁布了多项《关于深化医药卫生体制改革的意见》，各省市医院逐步实现药品零加成，带量采购配套政策也相继出台。在“药品零加成”“带量采购”这一系列医改背景下，医院药学学科定位面临巨大的挑战，医院药学的工作内容发生了本质变化，医院药师面临着转型。而医院传统的药学工作定位是保障全院药品的供应，药师转型后的定位是以患者为中心，开展药学服务[1]。工作重心从过去的“药品保障阶段”发展到今天的“开展全方位药学服务阶段”[2]。 药学工作模式如何顺应时代步伐做出改变，医院药师如何在医疗改革的浪潮中，与临床医疗相结合，发挥药师的专业特长，开展创新型药学服务，是药师面临的新课题、新机遇。

该院作为高校社区医院，建立了7 个家庭医生团队，服务社区居民10 万余人。 既往团队人员模式，1 名医生+1 名护士，面临的主要问题：家庭医生工作繁重，无暇顾及患者安全、合理用药，而护士缺乏用药相关知识。2018 年，国家卫健委发布《关于做好2018 年家庭医生签约服务工作的通知》[3]，明确鼓励药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等，参与家庭医生团队。为该院药师参与家庭医生团队，开展创新性、以患者为中心的社区药学服务模式提供了强有力的政策支撑。家庭药师开展社区药学服务是我国医院药学发展中医疗改革的新事物，也是必然选择。

1 家庭药师在社区开展药学服务的必要性和重要性

一方面，和大多数社区一样，高校社区也面临着人口的老龄化，且具有一定的特殊性。 高校社区居民由于生活质量提高，子女空巢，伴随衰老而来的多种基础疾病，用药品种多，保健品滥用，且多数老年人对药品不良反应认知少，对说明书的理解依从性不高，慢性病达标控制率低。

另一方面，既往药学培养模式，药师主要承担的工作是保障医院药品供应，社区居民对家庭药师的认知度低，认为药师仅仅在窗口发药。 药师并没有发挥自己的特长，以患者为中心开展药学服务。

因此，药师参与家庭医生团队，提高药学服务能力，提升药师的专业影响力，对促进社区居民安全、合理使用药物具有重要的意义[4]。

2 家庭药师在社区开展药学服务的模式建立

2.1 人员的配备及培训

该院有7 个家庭医生团队，每个家庭医生团队医:药:护比1:1:1，家庭药师是家庭医生团队的标配。为了提高药学服务质量，家庭药师在上岗前需经过严格的培训，熟悉相关合理用药软件及数据的处理。 掌握用药咨询宣传技巧，并模拟通过社区药学服务场景实战测试[5]。

2.2 制定规范的制度和流程

规范的制度和流程是实现高质量社区药学服务的唯一保证。经过反复实践，该院制定了《家庭药师服务规范》《家庭药师服务路径》《家庭药师岗位职责和工作制度》《家庭药师下社区工作量化考核表》，明确了家庭药师的职责，并梳理出家庭药师在社区开展药学服务的流程[6]。

3 家庭药师在社区开展药学服务的主要内容

3.1 药物治疗管理

药物治疗管理是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高用药依从性、预防患者用药错误，最终培训患者进行自我的用药管理，以提高疗效[7]。家庭药师在社区开展药学服务，首先收集患者与用药相关的信息，并评估患者当前用药方案的适应性、有效性、安全性、依从性，查看患者用药相关检查及生活方式是否健康，并给予患者基于该院临床用药品种的合理用药数据库MCDEX筛选制作的用药指导单。 如发现潜在不适宜或不良反应，需与团队中的家庭医生沟通协调，从而对患者的用药方案重整，家庭药师负责随访评估。

3.2 药学咨询

家庭药师每周二、周五下午随家庭医生下社区门诊。针对社区门诊患者，根据患者具体问题给予回复，或给予针对性的个体化用药建议。此外可以采用HUST 用药服务APP[8-9]、电话、微信、QQ 等“互联网+”开展线上药学咨询。

3.3 合理用药科普宣教

通过与高校社区老年学会，各个院系附属中小学合作，举办形式多样的合理用药宣教。并制作科普视频，在门诊大厅循环宣教。为签约患者提供科学的、负责任的合理用药宣教活动，指导患者用药安全、经济、有效、适宜。自2019 年以来共开展面对面科普宣教5 800 余人次。

3.4 家庭小药箱管理

该院家庭药师在社区开展药学服务。在社区居民家庭，设立150 个示范性家庭小药箱[10]。 为患者定期提供药品效期管理、儿童安全用药指导，提高患者用药依从性及药物治疗效果，并减少药品不良事件[11]。

3.5 过期药品回收

该院高校社区居民，90%以上患者享受门诊公费医疗。居民家庭存有大量过期闲置药品，一方面部分居民对过期药品认知不足，认为药品过期了，外观没有改变，可以继续服用。 另一方面，部分居民不敢随意丢弃过期药品，担心污染环境或被人误食，将过期药品存放家中[12]。针对这类现象，该院在社区各点共投放17 个回收药品箱，定期派人下社区回收过期药品，与辖区药监局联合集中销毁。

3.6 不良反应监测

家庭药师下社区与患者面对面的交流沟通中，发现患者自我陈述的大量由药物引起的不良反应[13-14]。2019 年以来，家庭药师下社区共收集了58 例药品不良反应。分析原因，家庭医生人手不够或重视程度不足，无暇上报不良反应。家庭药师填补了这一必须监测的临床空白。

3.7 建立用药管理档案

家庭药师每周二、周五下午随家庭医生下社区门诊，为居家患者提供各种药学服务时所产生的各种医疗档案，给签约患者定期随访评估提供参考依据[15]。 2019 年共建立高知教师及院士500 人的完整用药档案，为后期进一步开展随访药学服务提供依据。

4 社区药学服务实施效果

自2019 年以来，药师参与家庭医生团队，下药学社区咨询门诊共计180 次，建立完整居民用药档案671份，包括高知教师及院士500 人次的完整用药档案，提供药学服务6 000 次，开展线上、线下用药交代5 800 次，设立示范性家庭药箱150 个。面对面科普1 200 余次，投放过期药品回收箱17 个，共收集过期药品品种261 种。家庭医生团队服务满意度由2018 年的83.5%上升至2019年的93.6%。 高血压和糖尿病的规范化管理率由2017年的70.4%和61.5%上升至2019 年的95.6%和96.3%[16]。

5 总结

2004 年美国国内11 个国家级别协会正式提出药物治疗管理（MTM），居家MTM 随之开展。 目前开展得比较好的有澳大利亚、荷兰、英国、中国等。 居家药学服务在我国起步较晚。2018 年，中国健康促进基金会，中国药师协会发起制定《家庭药师服务标准与路径专家共识》，该共识的出版，建立了一整套适合我国国情的标准化、流程化、可操作性的家庭药师工作指南，推动了我国家庭药师制度全面实施。 2017 年广东省佛山市南海区在全国率先实施了家庭药师制度，充分证明了家庭药师在慢病管理中的重要作用，药师参与家庭医生团队，增强了患者服药依从性，合理用药和安全用药。

该院为高校社区医院，服务对象主要是高校离退休、在职教师及校区内大、中、小学生等。 药师参与家庭医生团队，开展社区药学服务，对社区居民开展各种不同形式的药学服务，增强了社区居民用药的依从性，减少药物不良反应的发生[17]，促进了合理用药，提高了药师的专业水平、能力和地位，节约公费医疗资源。并通过与家庭医生团队中的全科医生（家庭医生）、专科医生合作，对社区居民进行用药合理性宣教，最大程度保证患者患者安全、合理使用药物。