超声在子宫内膜癌诊断中的应用进展

沈兴娜

天津市北辰医院 (天津 300400)

子宫内膜癌发病初期的症状隐匿，易被误诊。如果在发病早期得到及时的诊断与治疗，患者的生存率能够提高至少60%。这是因为子宫内膜外侧的基层相对较厚，肿瘤细胞的转移速度较慢。年龄>50岁是子宫内膜癌的危险因素，且发病年龄与病理学分期、预后成正相关[1]。肿瘤病理组织学分级与子宫肌层浸润深度、淋巴结转移情况等密切相关，术前需通过影像学检查进行评估，并据此制订手术方案[2-3]。超声是一种非侵入式的检查方法，具有经济、便捷的优势，可清晰显示子宫内膜图像，准确测定内膜厚度，进而为临床医师制订治疗方案提供有力依据。

1 经阴道超声

经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVUS)检查时，患者不需充盈膀胱，这与常规腹部超声不同。TVUS能够清晰显示盆腔内的器官结构，可在疾病早期进行准确诊断[4]。TVUS对于子宫内膜类型、体积、厚度、容受性等都有良好的评估效果，同时还可了解病变界限、子宫肌层浸润、血流分布等情况，因此其诊断子宫内膜癌的准确度较高。子宫内膜条纹异常也是子宫内膜癌的危险因素，而TVUS除了能够测量子宫内膜厚度外，还可监测子宫内膜条纹情况[5]。此外，国际妇产科协会对子宫内膜癌手术分期给出了明确的标准，并指出子宫内膜癌手术分期与子宫肌层浸润深度有紧密的联系[6]。在子宫内膜的增殖早期(或者阴道出血停止2～3 d时)，若TVUS检查提示宫腔回声厚度>10 mm，则表明子宫内膜出现了增厚。宫腔回声增厚也是子宫内膜病变的征象之一。有研究显示，对于绝经后未出现阴道流血的患者，行宫腔镜检查的指征可设定为TVUS测量宫腔占位>14.5 mm；如果TVUS检查发现宫腔占位的同时伴有绝经后阴道流血现象，则预示患有子宫内膜癌概率较高[7]。由此可见，TVUS对于绝经后子宫内膜癌具有较高的早期诊断价值。

2 经阴道三维超声

经阴道三维超声(3-dimentional transvaginalultrasound，3D-TVUS)可清晰显示整个子宫内膜甚至冠状面，全面立体化地展现子宫内膜病变情况以及血流动力学信息[8]。这是因为3D-TVUS装有特殊的探头，收集到三维信息后可自动对图像进行数据化处理，临床医师可根据检测需求来展开分析。此外，3D-TVUS对子宫肌层浸润深度也有一定的评估价值。临床医师在检查子宫肌层浸润深度时可从主观上将其与对侧肌层进行比较，一旦发现两者存在差异则表明为深层浸润，若未发现两者存在明显差异则表明为浅表浸润。有研究结果显示，3D-TVUS对子宫内膜癌肌层浸润的诊断价值较高，可通过检测肿瘤体积来判断肌层浸润深度[9]。有学者认为，3D-TVUS确诊未被肿瘤侵犯子宫浆膜层的临界值为9 mm，相比于二维超声，该检测方式测量子宫肌瘤至浆膜层距离的能力更优[10]。目前，医学界的共识是在3D-TVUS基础上使用VOCAL软件计算出肿瘤组织的体积，且该数据基本可代表真实的组织体积情况。

3 超声造影

超声造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)是一种能够显示子宫内膜良恶性病变血液循环征象的检测技术。CEUS血流灌注的参数信息结合时间-强度曲线(time-signal intensity curve,TIC)形态也可在一定程度上评估子宫内膜良恶性病变[11]。子宫内膜良性病变TIC曲线表现为缓慢上升、下降，波峰表现较为圆钝，且下降趋势平缓，到达时间、达峰时间以及冲洗和清除时间均较长，增强强度则较低；而子宫内膜癌的TIC曲线早期显示快速增强，后期显示单向下降，波峰呈现突然下降趋势，较为尖锐，形状如同一个小尖波[12-13]。有学者分析了1期子宫内膜癌患者的CEUS表现与肌层浸润情况，并以术后病理检测结果为金标准进行对比，结果提示，CEUS能够有效评估1期子宫内膜癌的肌层浸润深度，从而为术前分期鉴别提供可靠依据[14]。

三维超声造影(three dimensional contrast-enhanced ultrasound，3D-CEUS)是一种将三维成像技术与对比度增强超声波有机结合的检测技术。通过该技术，医师可获取病变部位完整性较高的三维微循环图像，进而准确评估子宫肌层浸润深度[15]。当前，3D-CEUS诊断子宫内膜病变的相关理论尚未成熟，但有学者认为其诊断子宫内膜良恶性病变的能力较为突出，且可准确评估子宫肌层的浸润深度。

4 三维能量多普勒超声

子宫内膜癌的组织生长需要由新生血管供给营养，而新生血管除了供给营养外，还会促进肿瘤转移。恶性肿瘤的生长速度非常快且血管旺盛，血管结构和分布处于异常状态，所以分支结构较正常血管更为紊乱，这些因素均会导致肿瘤组织的血流动力学有异于普通组织。三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasonography，3D PD-US)能够帮助临床医师掌握病灶新生血管和低流速血管情况，同时能够全面显示病灶血管空间的立体结构，是一种高效、直观的检测技术。3D PD-US技术能够对子宫内膜的血管指数进行有效评估，有助于良恶性病变的鉴别诊断，在预测恶性肿瘤方面有一定的价值[16]。此外， 3D PD-US技术在预测子宫肌层侵袭方面也展示出了良好的效果。流量指数在预测子宫内膜癌扩散程度和诊断子宫内膜良恶性病变方面的效果优于子宫内膜容积。子宫内膜增生患者的血流量指数的截断值比子宫内膜癌患者小[17]。虽然3D PD-US具有诸多优势，但其仍然存在一定的局限性，在临床实际应用时应注意以下几点：第一，血管分布指数会受到超声仪器设置的影响，其中最突出的是超声信号的减弱，探头与目标组织的间距差异也会对结果造成影响[18]；第二，使用3D PD-US技术评估血管指数时，首先需从3D体积中概述子宫肌层，所以有一定的误判概率，而且在使用该技术评估子宫肌层浸润深度前还需处理其他技术问题；第三，当前临床针对3D PD-US技术尚未制订标准化的设置，可不设置结果的截断值。总之，在面对影像学非典型病变征象时，超声诊断能力会显著下降，此时需辅助病理诊断进行确诊，且血管指数与流量指数在子宫内膜癌的定量研究方面尚未达成共识，因此该技术在未来还需进一步深入研究。

5 超声医师在诊断过程中的作用

超声医师诊断深肌层浸润方面与妇科临床医师无明显差异，但是超声医师诊断宫颈间质浸润的灵敏度、特异度以及组织病理学一致性方面的表现更优[19]。这是由于超声医师会从主观角度来对子宫肌层浸润深度进行评判，确定子宫肌层-内膜交接不清晰的点，然后将该处的无瘤距离与正常肌层厚度进行对比，若相差显著则可判定为>50%的肌层浸润。这种方法与多种经阴道、直肠(二维、三维)超声的客观评价指标相比，准确度更高。由此可见，超声医师的经验会在一定程度上影响超声技术对肌层浸润深度的评价效果。

综上所述，超声是一种成本较低、便捷性较高且无创的检查技术，患者的接受度较高。TVUS是诊断子宫内膜癌的基本检测方法，而3D-CEUS、3D PD-US则可在一定程度上提高子宫内膜癌的诊断准确度。因此，超声可作为临床确诊子宫内膜癌及其分期的首选方法。