连续性血液净化治疗过程中发生血滤器凝血的状况及对策护理

谢雪雅

天津市第一中心医院 (天津 300192)

连续性血液净化(continuous Blood Purification，CBP)是目前治疗各种危重症患者的重要措施之一，可通过弥散、吸附等方式清除身体内多余的物质与水分，纠正患者酸碱平衡，清除炎症介质，维持患者血流动力学稳定，受到临床医师的青睐[1]。治疗过程中应避免血滤器凝血，但是因患者凝血障碍、抗凝剂使用不足等原因，导致CBP治疗过程中出现血滤器凝血的风险较高，影响治疗效果[2]。因此,需进行针对性的护理。基于此，本研究观察CBP治疗过程中发生血滤器凝血的状况并提出相应的护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月至2020年10月于我院行CBP治疗的60例患者的临床资料，其中，男33例，女27例；年龄34～87岁，平均(48.75±2.10)岁；急性重症胰腺炎24例，脓毒血症18例，药物中毒15例，其他3例。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：出现多器官功能衰竭、水电解质紊乱等；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ)评分>8分[3]；临床资料完整。排除标准：伴有免疫缺陷疾病的患者；留有长期透析管的患者。

1.2 方法

所有患者均运用威力W-T2008-B机器与配套血液透析管路，德国费森尤斯FX60血液过滤器，其中42例行颈内静脉或股动脉临时置管，18例为自体动静脉内瘘；使用血滤机在线生产的置换液，现配现用并根据患者的情况加入药物；控制置换液速度为4 L/min，置换方式，前稀释为3.6 L/min，后稀释为0.4 L/min；选择模式，连续静脉血液滤过，根据病情需求滤过时间为4～72 h；CBP治疗过程中根据病情及凝血时间采用低分子肝素抗凝，维持凝血酶还原时间为40～50 s，若患者有明显出血倾向，则使用无肝素抗凝。治疗过程中观察患者血滤器凝血情况(主要表现为：血液出现分层，颜色加深甚至变黑；静脉壶内出现凝血块；静脉导管血流速断缓慢，导管变硬且静脉压异常增高；导管内血流速度缓慢且温度降低；导管被血块阻塞，血泵工作停止)并根据凝血的不同原因实施相应的护理措施。

2 结果

60例行CBP治疗的患者中发生血滤器凝血占63.3%(38/60)，其中因抗凝剂使用量较低占44.7%(17/38)；血液高凝占26.3%(10/38)；血流量欠佳占13.2%(5/38)；未使用抗凝剂占7.9%(3/38)；其他原因占7.9%(3/38)。

3 讨论

CBP是一种体外循环干预的治疗技术，最开始运用于肾脏病领域，可延缓或阻断疾病向危象发展，且CBP治疗不仅针对某一特定的器官或特定的疾病。在病因不明确或常规治疗效果不佳的情况下，可选择CBP辅助治疗，目前CBP已运用于多个系统疾病(如循环系统、呼吸系统等)中，且改善患者预后效果较明显。但治疗过程中若出现血滤器凝血，需重新更换滤器与管路，导致治疗终止，且可造成血液丢失并增加患者经济负担。因而，有必要对行CBP治疗患者发生血滤器凝血情况进行分析。

本研究结果显示，血滤器凝血发生率较高，抗凝剂使用量较低、血液高凝、血流量欠佳、未使用抗凝剂等原因均可引起血滤器凝血，且抗凝剂使用量较低与血液高凝是血滤器凝血的主要原因。具体分析如下。(1)抗凝剂使用量较低：抗凝剂是CBP治疗过程中的关键药物，血液在进行体外循环时，失去机体的抗凝酶与纤溶酶的抗凝作用，因而发生凝血的风险较高，而抗凝剂是维持行CBP治疗患者的有效措施，若抗凝剂使用量不足或未使用，患者的血液浓度较高，易导致透析器、管路发生凝血。(2)血液高凝：行CBP治疗的患者大多会出现多器官衰竭，身体多处于缺氧缺血状态，血液稠度增大，纤溶系统与血小板功能紊乱，凝血功能亢进，循环中的血液处于高凝状态，易导致血栓形成；若CBP治疗期间未把控抗凝剂使用量，易发生凝血，且透析时血液与透析的膜材料相互作用时，血浆蛋白较快吸附于膜材料上，然后是微量蛋白吸附，从而触发连锁反应、血小板聚集，进而导致血栓形成，提高体外循环时血滤器凝血的发生率。(3)血流量欠佳：血流速度不足的情况下，滤过器可出现反复抽吸，导致红细胞破坏、血小板损伤，而导管充盈不足，抽吸过程中空气进入血管内并与血液接触，进而导致凝血的发生；此外，体外循环过程中若出现管路扭曲或折叠可导致患者的血流量不足，进而影响凝血情况；在临床中，由于患者血管功能下降，对体外循环的耐受性较差，在进行滤过时患者的血压下降从而引起低血容量，导致透析时的血流量不足，不仅导致血滤器凝血，且可影响透析的充分性，增加患者的经济损失。(4)其他原因：在行CBP治疗期间，部分患者可能需输入新鲜血液、白蛋白等，增加身体中的红细胞数量、蛋白质脂类，会导致血液稠度增加，易形成血栓，进而引发血滤器凝血；仪器密封性差或空气未排净等导致空气进入血管，进而导致凝血。

针对血滤器凝血发生的原因采取的护理措施为：(1)CBP治疗期间需根据患者的体质量、生化指标调整抗凝剂的用量，一般首次剂量与维持剂量需严格按照医师制定量进行，同时观察滤器与管路的颜色、血流变化等，及时发现凝血的先兆，调整抗凝剂的使用量，对于未使用抗凝药物的患者需做好滤器的预处理工作，可采用肝素与0.9%氯化钠注射液预充滤器与管路，预防早期发生凝血的风险，并定时利用0.9%氯化钠注射液冲洗管路；(2)处于血液高凝患者，在进行透析前需详细检查患者的凝血功能，对于具有出血倾向患者可使用低相对分子肝素治疗，对于高血脂症患者需积极进行降脂治疗，同时监测患者血红蛋白、体重、凝血指标等，根据病情变化适当使用抗凝剂，同时定期冲洗管路，确保管路、透析器通畅[4]；(3)连接通路后需详细检查穿刺肢体、置管部位情况，防止管路扭曲或折叠，此外，建立自体动静脉内瘘后可利用多普勒超声对血管通路的血流量进行检查，通过超声图像判断血流量是否充足，并查看血栓的位置、大小，以此采取有效的治疗措施[5]，若患者置管时间较长，可采用小剂量尿激酶注入导管进行溶栓治疗；(4)透析过程中尽量避免输血或血浆胶体物质，减少凝血的危险，相关护理人员在患者治疗期间需实时进行监测，提高操作技能，更换置换液或传感器时需避免空气进入管路，发生空气报警时，需立即排查原因[6]。

综上所述，抗凝剂使用量较低与血液高凝是血滤器凝血的主要原因，根据患者的凝血原因针对性进行干预可有效预防血滤器凝血的发生。