腹腔镜微创治疗肠梗阻患者的研究进展

2021-04-04邢利军

医疗装备 2021年3期

邢利军

天津市武清区中医医院普外科（天津 301700）

肠梗阻是因非肠道病变、腹部手术、肠壁缺血等因素引发的肠道疾病，其会导致内容物在肠道中的通行受阻，对患者生命质量损害极大[1]。临床治疗肠梗阻患者的首选手段是手术治疗，但传统外科手术容易对患者造成医源性创伤。近年来，腹腔镜技术的快速发展使得微创治疗成为外科手术的新选择，其有效避免了传统术式的缺点，越来越多的外科医师将其用于肠梗阻患者的治疗中[2]。为进一步明确该术式的治疗效果，本研究对腹腔镜微创治疗肠梗阻患者的进展进行了分析与总结，现综述如下。

1 腹腔镜微创治疗肠梗阻患者的临床意义

肠梗阻患者的治疗原则是给予持续的胃肠解压以解除梗阻，同时纠正患者的水电解质紊乱与酸碱平衡。非手术保守治疗具有缓解症状的效果，但对于粘连性肠梗阻、绞窄性肠梗阻患者的治疗效果较差，此类病症往往需要采取手术治疗。应当注意的是，传统手术虽可以实现解除梗阻的目标，但由于病情的特殊性，传统手术仍存在诸多缺点，促使外科医师在肠梗阻患者的治疗中逐渐开始运用腹腔镜技术[3]。

腹腔镜技术是将腹腔镜镜头置入患者腹腔，利用镜头连接的监视器对患者病灶进行多角度观察，同时运用特殊的器械进行手术。该技术已广泛运用于临床多种疾病患者的治疗中，并取得了良好效果。但其是否适用于肠梗阻患者的治疗，还需要从其有效性与安全性角度进行分析。（1）腹腔镜微创治疗肠梗阻患者的有效性：临床疗效是判断手术有效性的重要指标，严平雄和王正文[4]将102例结肠癌肠梗阻患者均分成了行腹腔镜手术治疗的腹腔镜组和行传统开腹手术治疗的对照组，其结果显示，腹腔镜组的术中出血量、切口长度、术后排气时间、住院时间均优于对照组，且TNF-α、IL-6、IL10、CRP 等炎症指标更低，手术并发症发生率更低，可见腹腔镜微创治疗的疗效优于传统开腹治疗。（2）腹腔镜微创治疗肠梗阻的安全性：张锦松等[5]的研究评价了腹腔镜手术的安全性，其以38例大肠癌并肠梗阻患者为例开展了相关试验，结果显示行腹腔镜治疗的试验组并发症发生率低于行开腹手术治疗的对照组；此外，试验组1年内的生存率为94.74%，高于对照组的84.21%，提示腹腔镜微创安全性较高。

由上述研究可知，腹腔镜微创治疗肠梗阻患者安全且有效，综合分析其原因，可能是因为腹腔镜造成的切口小，避免对患者腹壁造成较大创伤，且其引发的腹腔炎症反应轻，术后发生腹腔粘连的概率较小。此外，腹腔镜微创治疗在封闭的手术环境中实施，其避免了脏器与外界的接触，减少了切口感染的可能[6]。因此，该术式具有较高的可行性。

2 腹腔镜手术适应证及禁忌证

目前，临床普遍认为绞窄性肠梗阻与完全性肠梗阻是肠梗阻的手术指征，其中绞窄性肠梗阻一经诊断需立即行手术治疗，而保守治疗无效且反复发作的完全性肠梗阻患者则需根据其病情及时或择期进行手术。需要注意的是，这仅为传统手术的探查标准，腹腔镜手术的开展时机仍需要结合患者具体病情特点加以讨论。唐阳和彭琼[7]对需行手术干预的肠梗阻患者的指征进行了多因素分析，结果显示，频繁剧烈呕吐、低蛋白血症、腹部包块、腹腔积液、电解质紊乱、完全性肠梗阻都是需行手术干预的重点指征；刘亚庆等[8]进一步探讨了腹腔镜患者行单孔腹腔镜治疗的手术指征，其中适应证为：（1）患者在6～8 h 内行腹部影像学检查明确梗阻部位，（2）完全性肠梗阻患者行保守治疗48 h 内病情无缓解且不伴有弥漫性腹膜炎，（3）肠梗阻症状反复发作且多次行肠粘连松解术的患者；禁忌证为：（1）患者曾有腹部手术史且切口瘢痕较长，（2）影像学显示存在多处梗阻。

本研究结合多篇文献所述，将腹腔镜治疗肠梗阻患者的适应证及禁忌证归纳为以下几点。（1）适应证：临床症状主要表现为单纯性肠梗阻，且症状较为强烈，经腹部影像学检查存在肠管轻度扩张的患者；既往存在2次及以下的腹部手术史，经保守治疗72 h 后病情无明显改善甚至加重的患者；存在肠梗阻反复发作史的不完全肠梗阻患者，且经由保守治疗转至完全梗阻；保守治疗有效果但症状长期无改善的患者。（2）禁忌证：心脏功能或呼吸功能不全的患者；无法耐受气腹、麻醉和手术的患者。（3）中、后期妊娠妇女。（4）腹内粘连程度较强，存在广泛粘连的患者。（5）肠道穿孔或坏死的患者。（6）肠梗阻病程超过72 h 且经腹部影像学检查存在肠管重度扩张的患者。

3 腹腔镜治疗肠梗阻患者的手术方法及操作技巧

3.1 手术方法

术前行腹部影像学检查掌握患者肠道情况，随后给予其气管插管全身麻醉；行开放法将一枚套管针穿刺于贴近患者脐部的位置，建立二氧化碳气腹，气腹压控制在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；同时行体位干预适当抬高患者腹部，从而促使肠管下坠，便于置入腹腔镜；腹腔镜置入后，充分探查患者腹腔，掌握患者病况，若其不适合行后续腹腔镜手术则需中转开腹[9]；对符合手术适应证的患者，将套管针置于病变对侧10 cm 处，视情况再置入1～2枚套管针作为辅助操作孔；通过套管置入超声刀或剪刀，切断肠管间、腹膜间或手术剥离面间的粘连纤维束带及大网膜，从而松解梗阻的肠管；此外，还需采用锐性与钝性相结合的分离方法，使用相应的器械松解血管、肠管、腹壁的粘连[10]；术中若发现患者存在肠管损伤或腹膜炎征象，需立即中转开腹治疗；操作结束后，探查是否存在小肠破裂，并以大量0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，洗尽液体后处理伤口并给予抗感染治疗。

3.2 操作技巧

（1）穿刺位置的选择：建立气腹与观察孔时，肠管极易受到损伤，导致手术风险增加，因此，在确定第1个穿刺孔位置时，应尽量选择肠管未扩张的区域，同时远离原腹部手术切口6 cm 以上[11]；（2）术中低体温处理：为避免患者因体温过低导致身体各系统功能出现异常，需要在术中做好相应的保暖措施，加盖棉被减少患者身体暴露程度，增强保暖效果，药液经过加温后再使用，从而抑制患者体温下降，避免术后寒战、躁动等不良反应发生[12]；（3）手术操作技巧：松解肠管与腹壁间的粘连时，需使用电凝钩和超声刀循序渐进地分解，若粘连较为广泛导致松解困难，可使用无损伤钳牵拉肠壁，使粘连组织维持一定张力，随后进行钝性分离，松解肠管与壁层间的粘连时，手术器械需尽量贴近腹壁进行操作，避免造成肠管损伤；（4）术后处理技巧：术毕需用大量0.9%氯化钠注射液反复冲洗腹腔以清除残留物，使用腹腔镜全面观察是否存在出血，予以压迫止血或电凝止血，同时术后还需缝合穿刺套管、腱膜及筋膜，从而避免切口疝发生[13]；（5）并发症防护：刘鹏等[14]的研究显示，切口感染是老年肠梗阻患者行腹腔镜手术时最易发生的并发症，因此，在手术过程中需要严格遵循无菌原则，最大限度避免细菌污染手术切口，减少医源性感染的发生率，此外，患者术后还易出现低蛋白血症和肺部感染，其中低蛋白血症的预防主要是于术后2 d 开展静脉营养治疗，按标准进行全肠外营养，做好分泌物清除工作预防肺部感染，术后常规应用沐舒坦，促进痰液排除[15]。