医联体模式下在社区卫生服务站开展心脏康复运动的探索与实践

马剑芬，宋丹

山西中医药大学护理学院，山西晋中 030619

按照第7次人口普查资料数据，2020年我国60岁及以上人口有2.6亿人，其中65岁及以上人口1.9亿人，占总人口的13.50%，反映出老龄化快速的上升趋势[1]。随着老龄化社会的到来，心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和癌症等慢性非传染性疾病的患病率处于持续上升阶段，成为重大的公共卫生问题和医疗负担。推算心血管疾病现患人数3.30亿，其中冠心病1 139万，心力衰竭890万，心房颤动487万，高血压2.45亿[2]。要减轻日益增加的心血管病经济负担，对心血管疾病危险因素的防控，转变患者不健康生活方式，积极地开展疾病预防和心脏康复是最有效的缓解心血管疾病病程的方法[3-4]。心脏康复的五大处方中，以心脏运动康复为核心的综合康复逐渐成为心脏康复的核心内容[5]。但目前临床更强调对心血管病的治疗和抢救，对其预防和康复的相对重视不够[6]，因此结合我国国情在医联体模式下于社区卫生服务站对心血管疾病患者开展心脏运动康复至关重要。

1 中医、中西医结合特色医联体的实践探索

医联体是根据国家医改政策和结合地域特点，在一定地域范围内以三级医院为中心联合不同医院、不同层级的医疗机构，整合现有的医疗资源形成地域内辐射性的联合机构。开展医联体建设是深化医改、实施健康中国战略的重要步骤和制度创新，医联体建设是在整合现有医疗资源基础上，提升基层医疗机构服务能力，提高医疗服务体系整体效能的重要举措。

2009年，中共中央和国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了探索整合公共卫生服务资源的有效形式，注重预防、治疗、康复相结合的新理念[7]，2014年山西中医学院附属医院医联体正式成立，医联体成员单位包括繁峙县中医院、太谷县中医院等8所县级中医院，实现了山西省省内中医药医疗资源共享，同时以专科建设、学术交流、技术帮扶等多种合作方式，全面提升了医联体成员单位的医疗技术水平和中医药特色服务能力。2015年以山西省中西医结合医院为核心的中西结合医疗联合体成立，成员单位包括25家医院、6家社区卫生服务中心，是山西省最大的中西医结合医联体，山西省中西医结合医院与成员单位建立合理、畅通的双向转诊制度；定期选派专家到成员单位开展教学查房、疑难病例讨论、会诊、手术、学术讲座等工作，极大地提高了医联体内成员单位医疗卫生服务的可及性和使用效率。有利于居民健康水平的提升。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发[2017]32号)、《山西省人民政府办公厅关于印发山西省推进医联体建设和发展工作方案的通知》(晋政办发[2017]76号)等文件要求，山西省卫健委提出构建责任共同分担、事业共同发展、服务共同提供、利益共同分享的紧密型城市医疗联合体。通过医联体上下联动模式，推进分级诊疗制度建设，实现患者“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的就医新格局。

新时代背景下中国政府提出“健康中国战略”，明确“以健康为中心”，提出构建“全方位，全周期的健康服务”。2020年3月24日，山西省委、省政府印发《关于建设中医药强省的实施方案》，提出进一步贯彻落实中共中央、国务院《关于促进中医药传承创新的意见》，方案明确中医药医疗服务能力加强、中医药健康服务业拓展、中药资源保护利用、中药材生产和质量提升、中药工业现代化、中医药人才培养和中医药科技创新等七大工程，具体包括加强中医医疗机构建设；发挥中医药在深化医改中的作用；加强中医药信息化建设，实施“互联网+中医药健康服务”；提高中医医疗服务水平，推动山西省中医院、山西中医药大学附属医院积极引进上海中医药大学附属龙华医院、中国中医科学院西苑医院等优质医疗资源，共建区域中医医疗中心；提升基层中医药服务能力；提升中医药特色康复能力，实施中医药康复服务能力提升行动等20项工作任务，到2030年全面建成中医药强省[8]。

中国中医科学院西苑医院与山西中医药大学附属医院合作共建的中国中医科学院西苑医院山西医院正式获批第二批国家区域中医医疗中心，共建国家区域医疗中心作为构建优质高效医疗卫生服务体系的重大行动，中心以心血管学科建设为重点，国家中医心血管病临床医学研究中心常务副主任、西苑医院心血管中心主任史大卓教授带领西苑医院专家团队，开展专家门诊、教学查房，义诊，学术讲座、中西医特色医疗技术推广等工作，提升心脑血管疾病的防治能力和疑难重症诊疗能力，全面推动国家医疗区域医疗中心建设发展，使其具备集“预防—医疗—康复”三位一体的功能，通过优质医疗资源的区域合作，减少了患者跨区域异地就医，满足三晋人民群众日益增长对优质中西医结合医疗资源的健康需求，助力区域经济社会协调发展[9]。

2 八段锦是具有中医特色的心脏运动康复

中国心脏康复与二级预防指南（2018版）明确指出心脏康复与二级预防密不可分[10]，是通过在心血管病患者的急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供综合的康复医疗，改善患者的临床症状、心肺功能；提高其运动耐量、生活质量，有效地防治心血管事件的发生；减少住院率，节约医疗开支。心脏康复处方包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）和患者教育(危险因素管理和戒烟)，其中心脏康复运动是心脏康复的核心疗法。研究表明运动有助于心血管疾病的康复，但心脏康复运动不等同于简单的运动锻炼，心脏运动康复有严格的适应证与禁忌证，需要严格规范执行。

心脏康复分期分为Ⅰ期（院内康复期）、Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期）、Ⅲ期（社区或家庭康复期）。Ⅱ期心脏康复增加了每周3～5次的中等强度运动，Ⅲ期心脏康复也称社区或家庭康复期，此期的康复关键是维持已形成的健康生活习惯和运动方式。我国中西医结合学者结合中国具体的国情，提出把八段锦这种具有中医特色的中低强度有氧健身运动应用于心脏康复。

2.1 在社区卫生服务站开展八段锦训练的优势

八段锦是中国传统特色运动，分为坐式八段锦及立式八段锦,训练方法为双手托天理三焦，左右开弓似射雕；调理脾胃须单举，五劳七伤向后瞧；摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰；攒拳怒目增力气，背后七颠百病消，其8个动作缓慢、协调，融合了中医的五行学说、经络学说[11]，具有锻炼平衡能力、调心调息、改善气血运行、疏通经络、防病治病的作用。八段锦运动安全性较好，动作简单易学，在中国有较好的群众基础，由于心血管疾病患者病程长，依托社区卫生站为基础开展八段锦运动康复训练有助于提高患者的自我康复管理，推动了Ⅲ期心脏康复在社区和家庭的有效开展。

社区卫生站全体心脏康复人员接受医联体内心脏康复核心能力的培训，能够对心脏康复患者进行全面评估，对其运动风险和高危心电图进行识别，掌握基础生命支持救治技术，医生掌握高级生命支持救治技术，保证了心脏康复运动在社区卫生站的有效开展，很大程度提高社区卫生站的服务能力，社区心血管疾病患者能得到专业的心脏康复指导，选择“就近就医”“居家康复”，减少了就医成本，在社区卫生服务站开展八段锦训练进行心脏康复是适合我国本土化的心脏康复方案。

2.2 八段锦用于心脏康复的机制

八段锦康复运动以“动，静”结合的形式进行锻炼，大量的循证医学证据表明，以八段锦运动为核心的心脏康复可以纠正心血管疾病的主要危险因素（高血压、血脂、糖尿病、睡眠障碍、焦虑或抑郁），对心血管疾病危险因素的防治是心脏运动康复中的核心环节。研究表明长期进行八段锦运动能够有效降低老年1级高血压患者的血压，其降压机制与血浆内皮素-1浓度降低（ET-1）和血清一氧化氮浓度增加（NO）引起的血管内皮功能改善有密切的关系[12]。八段锦加西医常规治疗对2型糖尿病的疗效更佳，可明显降低2型糖尿病患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，提高高密度脂蛋白胆固醇水平。心理问题在心血管疾病患者中普遍存在，焦虑症、抑郁症是心血管疾病病理生理进展中的一个独立危险因素[13]，并成为再发心血管事件的诱发因素，因此，对不良情绪的管理也是心脏康复的一部分。八段锦运动时凝神静气，融合呼吸吐纳，在放松全身肌肉的同时，舒缓患者的不良情绪，改善其焦虑、抑郁状态，提高患者生活质量和睡眠质量。

八段锦动作轻柔和缓，运动强度为中低强度，适合心功能不全患者锻炼并长期坚持。对于慢性心力衰竭的患者而言，八段锦康复运动可以提高患者的运动耐力及6 min步行实验距离，改善患者的左室射血分数、减轻心脏负荷，通过心脏功能和肺功能的提高从而改善生存质量。研究表明联合改良版八段锦康复在改善慢性心力衰竭患者运动耐力、心功能、肺功能的基础上，进一步改善患者的主要症状和生活质量，安全性良好[14-15]。习练八段锦可改善血管弹性，减少安静状态下的心肌耗氧量，降低血液黏度，保证血流的正常流动，起到调理脏腑，调节整体功能的作用[16]。

八段锦是一项有利于人体身心健康的有氧运动，尤其对心血管疾病患者而言，获益良多，不仅能有效改善临床症状，提高生活质量，并且通过对心血管疾病危险因素的干预，改善和延缓动脉粥样硬化的发生发展，降低心血管事件的再发率，为患者制订以八段锦为主的中医特色康复运动处方，督促其长期规范的训练，对心血管疾病患者的远期预后也有积极作用。

3 社区—家庭为主的心脏康复管控模式

3.1 以医联体三甲医院心血管专科大夫为主的心脏康复团队

包括社区全科大夫、康复治疗师、护士、药剂师、营养师、心理咨询师等，在社区卫生服务站为患者建立健康档案、通过健康教育、心理干预、定期随访等方式，促进患者形成终身的健康行为方式为主要目的。在指导患者心脏运动康复中强调以家庭为主体，全面评估患者及其家庭成员，提倡家庭成员共同参与心脏运动康复，为患者制定行为改变策略以及个性化康复计划，包括戒烟、合理膳食、体质量管理、康复运动、心血管风险因素控制、心理干预、药物指导、积极的心理疏导和睡眠指导等。研究表明以家庭为基础的心脏康复模式与以医院为中心的心脏康复模式相比，在改善心肌供血、健康生活质量方面同样有效[17]。

3.2 慢病管理、有效康复和疾病预防融为一体

以社区卫生服务站的全科大夫、护士为主体定期进行社区随访，给患者和其家庭提供专业的健康咨询、健康教育和指导，在医联体专家的指导下于社区卫生服务站构建慢病管理体系，将疾病预防、慢病管理和有效康复融为一体。医联体心血管专家帮助社区卫生站开展心脏康复新技术和中医特色诊疗，通过为医护人员提供心衰患者的规范化管理、高血压健康管理规范、心脏运动康复等相关内容的医疗教育系统培训，全面提升社区卫生服务站临床诊疗水平，提高了社区卫生服务站全科大夫和护士的业务能力、专业素质，患者在社区卫生服务中心获得心脏康复的内容更全面和专业。

3.3 医联体信息系统开展全生命周期健康服务

医联体心脏康复团队应用互联网通信技术、大数据等对患者进行远程疾病预防和康复指导[18]，以社区卫生中心开展心脏康复为核心，联合三甲医院和基层医院，对患心血管疾病的患者建立电子健康档案，实现社区医疗机构和家庭的网络化管理，采取有针对性的综合干预措施，如健康教育、药物治疗、康复训练和心理疏导等。由于目前手机的普及率高，通过移动手机采集患者身体指标和康复行为数据，对患者提供更为专业的心脏功能和运动风险评估，为患者开具有效的心脏康复运动处方。同时利用移动技术，通过手机微信视频等方式开展可视化的健康知识宣教和药物指导。使心血管病患者能在同一康复治疗标准下运用精准管理医疗服务模式进行康复治疗。

3.4 提供社区支持与健康心理促进

研究表明，我国老年人有焦虑症状的概率为22.11%；有抑郁症状的概率为22.60%，2014年我国五城市综合医院心内科门诊数据表明，抑郁症和焦虑症现患病率为4.05%，抑郁症或焦虑症现患病率为14.27%[19]。加强对老龄人口的精神关爱和理解是国家《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》的重要内容之一[20]。

依托医联体优势，社区卫生服务站与三甲医院多学科进行合作，安排心理医生定期到社区卫生服务站对医护人员工作进行指导与培训。社区卫生服务站医护人员充分了解自身社区患者心理情况，定期对其开展心理辅导和心理咨询工作，如举办社区心理健康教育会，邀请医联体内相关心理专家开展讲座等活动，均可以帮助患者更清楚地了解心理健康知识，为有心理疏导和安抚需求的患者提供心理辅导、情绪疏解等方面的心理咨询服务。必要时可以对有严重抑郁、焦虑等症状的患者采取一对一沟通交流。如果遇到情况严重者可以登记在随访管理名单中，后期由专业心理医生做进一步确认与情绪的评估，帮助患者减轻自身的心理疾病，指导患者使用有效的情绪调节策略进行心理干预及降低其抑郁的发生具有重要意义。良好的心理状态会促进患者积极参加社区卫生站组织的心脏运动康复，形成良性循环，康复的心血管疾病患者可以减轻其心理压力和家庭经济负担，随着患者社会功能的提高和生活质量水平的提升对患者康复起积极的促进作用，最终患者从规范的心脏康复中获得更大益处。相关研究表明健康的心理对于老年慢性心力衰竭患者的病情恢复有积极的作用，也为患者提供一个更好的生活质量[21]。

随着我国人口老龄化社会加剧及心血管疾病发病年龄年轻化，改善该类患者的预后将是目前我国社会和医疗行业共同面对的公共卫生难题。以慢病管理、有效康复和疾病预防为基础进行全周期健康管理对改善心血管疾病患者预后具有重要意义。基于我国的国情，在社区卫生站开展以八段锦为主的有效心脏运动康复，重视患者心理重建，还需要专家学者在规范化的八段锦运动处方制定方面进行更加深入的研究和实践，探索形成具有中国特色的中西医结合心脏康复模式。