基于PBL模式的闭环式医学伦理教学改革探索

凌酉，曹国彬

广州医科大学附属第二医院神经外科，广东广州 510260

1969年，美国神经病学Barrow教授提出基于非结构式问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）教学模式后，PBL教学开始在西方教育体系广泛运用。数十年来，国内学者也开始将PBL模式运用到医学教育领域。然而，我国医学伦理教学仍以教师授课为主导的学习（lecture-based learning，LBL）教学模式，存在体制死板、师资匮乏、教学成效低等问题[1]。该文立足国内医学伦理教学现状，深入剖析PBL模式在医学伦理教育中展现的独特优势，提出在医学研究生阶段开展医学伦理教学，以PBL模式为主体，注重构建闭环式反馈生态。

1 国内医学伦理学教学现状

1.1 学科定位偏差，课程设计存缺陷

相比于发达国家，我国的医学伦理教学设计缺乏基于全局观意识下的逻辑序贯性考量。国内多数医学院校将医学伦理学定位为课时短、学分少的边缘人文学科，主张在低年级开展阶段性教学。近几年有学者尝试将医学伦理学融入到专业课教学中[2]，也有学者建议由临床医师和医学人文教师共同教授医学伦理学[3]。但类似的案例在国内仍凤毛麟角。反观西方，许多发达国家将医学伦理学贯穿于整个医学教育过程[4]。课程设计上，国内医学伦理教学仍以教师为主导的单向授课模式。任课老师往往围绕教材要点进行理论灌输和简单的案例分享，不仅缺乏与临床相结合的探讨，还忽略了对学生意识形态的培养。

1.2 主动学习意识薄弱，思维养成差强人意

医学生获取医学伦理知识的途径呈现多元化趋势[5]。有研究表明大多数医学生愿意并希望通过多途径进一步提高人文素养[6]。另一项研究也表明，医学教育工作者应明智地运用教学策略，增加学生对深度和自我导向学习策略的参与，避免在医学人文课程中使用表面学习策略[7]。然而在应试教育背景下成长的医学生，早已适应被动学习和“填鸭式”教学，欠缺独立思考的能力和表达自我认识的勇气。医学生更倾向于将大部分精力花在学分高、专业性强的考试科目。面对医学伦理学等低学分的选修课程，他们则选择逃课或“隐性逃课”，考试前再临阵磨枪式复习，这也形成了医学生“考完试就扔，交完卷就忘”的现实。

1.3 教学成效不佳，实用性差

以老师单向授课的阶段性教学往往只在学生脑海里构建一座空中楼阁，严重脱离了临床实际和现实场景。调查显示多数学生在面对伦理问题或伦理难题时，无法独立进行伦理判断、伦理评价及展开自我伦理反思[8]。另一项研究也表明近一半(47%)的学生表示没有系统地接触过医学伦理或接受过培训[9]。学生并没有形成科学的伦理评判思维，更无法及时地与临床相结合。真正面临伦理问题时，他们往往无法运用伦理学知识做出正确的伦理抉择。

2 基于PBL模式开展闭环式医学伦理教学的内涵

2.1 基本内容

研究生教育是医学人才培养体系的一大版块。在研究生阶段，医学生既要扮演学生或研究员的身份继续完成专业学习或课题研究，又要充当一名医务人员的角色，直面临床诊疗工作。在研究生阶段加强医学伦理教学，能够更加引人入胜，达到身临其境、事半功倍的效果。

1983年，国外学者提出遵循澄清术语、定义问题、分析问题、系统讨论、制定目标、收集信息、综合论述等7个流程开展PBL教学[10]。国内有学者主张以翻转课堂的形式，分2～3个课时完成PBL教学[11]。综合前人的研究，PBL模式的核心工程是学生小组讨论，灵魂策略是案例设计。

此外，还需要有科学、严谨的过程管理优化教学内容，调整教学过程，强化教学目的，巩固教学质量。有学者提出用闭环控制机制调整高校课程建设，确保教育质量稳步提升，并形成良性循环[12-13]。闭环控制（如图1）是一套反馈系统，将执行过程中产生的相关信号反馈到控制系统，从而调整下一阶段的执行策略，事实上这遵循戴明循环（plan-do-check-act，PDCA）。

图1 闭环控制反馈系统示意图

2.2 基本流程

2.2.1 设定案例 PBL案例均来自临床真实病例或问题，可以适当地裁剪修饰，但案例必须符合现实情景，既要反映真实的伦理争议和伦理要求，又能强化学生的临床代入感。案例难度要根据不同年级、专业的研究生量体裁衣，既要防止信息过载，也要避免强度过低。案例可由学校与附属医院合作收集，伦理审查委员会参与伦理审核和编辑。学校教务处提出伦理学习任务，教师则作为引导员、监督员，确保案例的有效实施。再通过闭环反馈机制，促进案例的完善和提升，最终形成医学伦理学的案例库。当然，这个案例库不是一成不变的，需要不断吸取新元素，保障案例库的理论先进性和时效性。

2.2.2 提出学习任务 在第一次课堂上，教师（引导员）应提出本次PBL教学的学习任务，介绍案例的背景由来、涉及的伦理术语和概念等，并定义案例问题，推荐资源获取渠道，同时引导学生组成6～10名成员的学习小组，1～2名学生作为监督员监督小组有效学习。引导员在介绍案例的背景由来时，需充分结合临床情况，引导学生代入临床情景，触发学生的探究欲望，激发自学兴趣。

2.2.3 自我学习与小组讨论 在这一环节中，可以灵活设计成学生课后自我学习及小组自行讨论，也可以与课堂讨论有机结合。小组成员从学习任务和案例问题出发，在监督员的统筹下进行讨论，提出疑问，查阅文献；然后开展第二次小组讨论，形成组内共识。该环节中，监督员需要适时观察学生的自学进度，进行记录和反馈，以便教师（引导员）对课程进行再规划或适当调整。小组讨论的目标是小组内对伦理争议形成统一的共识，提出初步的伦理抉择[10]。

2.2.4 汇报与总结 各学习小组形成组内共识后，需在课堂上汇报研究成果，进行过程总结。研究成果应包含案例思考、研究方法、运用的伦理学原则及资料来源等，也可以分享组内讨论中遭遇的疑虑和争议。

学生汇报成果后，教师（引导员）组织学生进行组内、组间的评议，并对学生的汇报提出疑问及建议，最终综合成科学、严谨、符合伦理原则的解决办法。该环节还可以邀请附属医院的伦理审查委员会、研究生导师进行现场或远程指导，给出符合临床伦理实际的建设性意见，调整学生伦理思维养成过程中可能出现的偏差。

3 基于PBL模式开展闭环式医学伦理教学的优势

Harasym PH等[14]人认为学习包含了认知、技能、态度等3个基本领域。认知是对学科要素的基本理解，夯实学习基础；技能是理论认知转化为实践运作，体现学习价值；态度是学习后的整体感受，以及系统学习后形成的价值观，升华学习灵魂。下面从认知、技能、态度3个层面讲述基于PBL模式开展闭环式医学伦理教学的优势。

3.1 提升认知水平，激发自学能力

相比于本科生，研究生有相对自由的课程安排，更加扎实的理论基础及更多元化的信息获取途径，以致于他们能够较轻松地通过多渠道获取相关信息资源。相比于传统的“茧房式”教学，PBL教学有利于强化学生的学习信念，培养学生自主学习能力，助力学生交流合作[15]。此外，PBL教学还能提升医学生自我调节学习技能（SRL），显著提高学习困难和学习技能不足学生的认知成就[16]。另一项研究也显示PBL教学比传统教学法更能有效提高学生的知识水平，引导学生更加积极主动学习和更倾向于终身学习[17]。

3.2 强化实践技能，提高运用本领

PBL教学倡导以现实问题为载体，将伦理规范、伦理原则等抽象概念具体化，突破课堂教学蚕茧，克服了传统教学中知识结构零散的弊端。学生不再是面对抽象的知识点生搬硬套和死记硬背，而是巧妙运用相关知识点，对临床案例进行系统分析，形成自己的伦理思维和伦理决策[18]。事实上，采用PBL教学的学生也有更扎实的知识掌控能力、实际操作能力及更强的团队合作意识[19]。

3.3 培养道德素养，优化医疗行为

PBL教学等同于将临床场景搬进校园里，挪到课堂上。学生可以早期接触临床上可能面临的伦理困惑，在模拟的现实情境中获取伦理反思的机会[20]。而有过临床经验的研究生，面对非结构化问题时，会形成更深刻的伦理思维。有学者指出，PBL教学模式通过设定不同的临床情景来挑战、激活、调整学生的态度和价值观，是医学生道德教育的有效方法[15]。学生在本科阶段就被潜移默化地植入“施益”“仁爱”等伦理概念。进入研究生阶段后，他们将更容易形成“尊重、自主、不伤害、公正”等伦理思维。这是从理论到实践的垒砌过程。

4 基于PBL模式开展闭环式医学伦理教学的不足

当然，研究生阶段开展基于PBL模式的闭环式医学伦理教学仍然面临许多现实问题。习惯了传统教学的教师需要较长一段时间适应从知识传播者到学习引导员的角色转变，这可能导致教师积极性的下降[21]。学生如何更有效地形成主动学习思维也需要进一步摸索。另一方面则是成果评价的困惑。PBL是集教学过程和结果于一体的教学方法，旨在培养解决实际问题的终身技能[22]，其评价体系在学术界仍未达成共识。另外，师资力量紧缺、文献资源局限、教材松散等问题也不容忽视。

国内医学研究生的培养是医教协同培养为主。加强打通院校的资源壁垒，充分发挥医学伦理学教师人文知识，与医院教学秘书、硕士生导师等医学专业人士共同形成“传帮带”作用，教学资源紧缺的短板势必会有所改善。

5 结论

PBL从合适的案例出发，引导学生进行伦理思考，进而形成系统、科学的伦理思维。①拓宽学生的学习路径，培养其自主学习能力，提升他们理论联系实际的技能；②通过真实的案例和灵活的上课模式，潜移默化中培养医学生的医德仁心，优化其医疗行为决策。当然，将PBL教学和闭环反馈机制融入医学伦理教育不是一蹴而就的一揽子生产，而是一项系统规范的伟大工程。这必定是理论与实践相结合的持久战，需要学校、教师、学生、社会等多角色的共同助力。

综上所述，医学伦理教育的教学目标，始终是学生学有所用，在学校里“内化于心”，在临床上“外化于行”。