探讨推进分级诊疗体系的问题及应对策略

齐永建

北京王府中西医结合医院骨伤科，北京 102209

为满足人民群众的就医需求，合理配置医疗资源，引导各级医疗机构按照本单位级别和疾病疑难程度诊疗，促进不同层级医院间相互转诊，2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发[2015]70号）中明确提出，“建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。”“以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口逐步建立符合国情的分级诊疗制度。”[1]分级诊疗的顺利实施，可优化就医流程和秩序。目前在英国、美国等西方发达国家分级诊疗相对成熟，各级医疗机构功能定位清晰，双向转诊制度规范。该文通过梳理国内外分级诊疗的实施情况，借鉴其经验和实施模式，改革本区域内分级诊疗的障碍，为进一步完善分级诊疗提供参考。

1 分级诊疗制度的概念

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的易难度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程，分级诊疗的目标是：基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。是基于疾病所处阶段的差异所承担不同诊疗职责的横向体现[2]。实施分级诊疗是为了更好地规范医疗秩序，有效解决医疗资源低效和患者满意度低的问题[3]。

2 分级诊疗面临的问题

①基层医疗机构资源配置欠完善，医疗水平参差不齐，很多社区医疗机构没有设置发热门诊。基层医疗卫生机构基础设施落后，医疗设备不全，优质人才匮乏[4]。很多患者即便是感冒、高血压等常见病也不信任基层医院。另外，基层医院的医生没有发挥好“守门人”的作用，对于所辖区域内居民的健康状况知之甚少。虽然近几年推进家庭签约服务，但很多地区都只是形式上的[4]。基层医生工作积极性不强，不主动深入社区了解居民健康，所辖区内居民建立健康档案未做到全覆盖。三级医疗机构的医生对基层医院医生的帮扶培训不够全面，未制定统一的培训计划。基层医护人员的专业水平进步较慢。

②医生多点执业尚面临诸多不便，虽然国家规定了主治及以上医生可多点执业，但原单位的人力资源部门因担心利益受损或规避本院医生医疗风险，会为本单位医生多点执业设置障碍，使得优秀医生下沉社区存在困难。无相应制度法规保障多点执业医生的利益和医疗风险，特别是发生医疗事故后，责任鉴定比较困难。

③各医疗机构都是独立信息运行系统，无法进行信息共享，患者的检查、检验等结果及其他病历资料未能实时查询。医院间转诊时易出现信息安全风险。医疗机构检验、检查结果查询系统尚未向患者开放，患者手机客户端尚未能查询相应的检查结果，导致患者在不同医疗机构间因检查结果未能实时共享、互认致自由就诊、转诊不便。

④当前预检分诊和挂号流程不利于分级诊疗的实施。目前三级医院尚未全面普及预约挂号，随去随挂号，导致一些本该去基层医疗机构就诊的常见病占用了三级医院医疗资源，预检分诊未起到转诊职责，分级诊疗落实较难。患者在三级医院挂号后即便是常见的慢性病，医生接诊时为避免因退号产生医患矛盾，多不再让患者退号。上级医院向下级医院转诊困难。

⑤各医疗服务提供方之间缺乏合理的利益分配方案，导致三级医疗机构为增加本部门医疗收入，不情愿把患者向基层转诊，双向转诊存在困难。没有相应的奖惩机制。

⑥医保对分级诊疗的调控不强，各级医疗机构药品及医事服务费用报销比例悬殊不大，使得居民慢病开药，也占用了三级医疗机构门诊空间。另外在基层医疗机构药物配比不健全，好多药物在三级医院的医生可以处方，比如治疗骨质疏松的阿伦磷酸钠片，在一级医疗机构则没有此药，很多慢病患者被迫选择三级医院，特别是跨区域医疗机构间，报销比例不同，患者因费用报销问题，不愿转诊。

⑦各级医疗机构医务人员医疗水平非同质化。我国医生的职业类别有中医、西医、中西医结合等专业，在对疾病的认识、治疗方面存在差异，同一科室不同专业背景的医生用药习惯存在差别，老百姓就诊时对同一种疾病收集的诊疗信息不同，对基层医院的医生水平抱有质疑，就医择院的理念更偏向于三级医院。

⑧分级诊疗的设计仅侧重不同级别医疗机构间就医秩序规范和诊疗流程优化，未对同级别医院间转诊及专科医院、中医院、中西结合医院、西医医院间转诊做具体设计，使得硬件相对好的西医医院的患者量集聚，不同类别的医院间缺乏相应的转诊制度设计，分级诊疗对患者就诊导向才在局限。

3 国外分级诊疗体系的现状

3.1 英国的分级诊疗

英国的分级诊疗模式是世界上较为成功的国家之一，全科医生作为全民健康的守门人，承担了绝大多数常见病、多发病的诊治，解决了90%英国居民的就医需求[5]。另外，英国重视全科医师的培养，具有可持续的全科医学终身教育体系，提供了全科医师终身教育制度。英国全科医生的薪酬待遇丰厚，政府对全科医生的私人诊所实时监管，实行优胜劣汰，以充分调动积极性。英国全民健康服务体系中实行“全科医生首诊”，首诊医生根据患者病情决定是否需要转诊。患者的医疗保险费用只有经过与之签约全科医生（GP）转诊，才可以报销在上级医疗机构的诊疗费用。

3.2 美国的分级诊疗

美国实施分级诊疗是基于家庭医生制度而展开，医疗服务体系比较完善，各级医疗机构功能定位明确。基层的医疗服务由社区医院的家庭医生完成充当“守门人”，实行严格的基层首诊负责制[6]。美国构建了以医联体为载体的医院与医生组织的合作模式。不同支付比例的医疗保险体系使大量患者流向基层[7]。美国的医疗教育同质化，各级医疗机构医生的水平相当，基层医生的可信度较高。美国医生可多点执业，医疗机构连锁化，利于优质医疗资源下沉。

3.3 澳洲的分级诊疗

澳洲有完善的全科医生薪酬绩效制度和激励约束机制，澳洲政府和全科医生签订行医合同，其收入来源于联邦政府医院看护补贴计划（medical supervisory allowance care,MSAC）的直接拨款。澳大利亚皇家学院制定了全科医疗绩效考核标准，作为评价和改善全科医疗服务质量的工具，由全科医师协会负责全科医师的准入、考核、评估工作不合格者取消行医资格，从而增强了患者对全科医师的认同感和满意度。其次，澳洲实行严格的社区首诊和转诊制度，除急诊外，居民首诊必须接受社区全科医师服务，实行严格的三级转诊医疗服务体系[8]。

4 我国部分省份分级诊疗情况

4.1 北京市

北京市以医联体建设为分级诊疗工作的主要抓手，采用政府主导、部门协同、机构落实、引导群众的方式。各级医疗卫生机构在医联体体系内，按照不同功能定位开展相关工作，逐步实现患者在医联体内的大医院进行救治、在社区及一二级医院或康复医院护理院进行康复、在社区或居家能得到家庭医生团队服务的要求，促进优质医疗下沉和医疗服务连续性的有效建立[9]。

4.2 上海市

到2020年底，布局合理、规模适当、层级优化、职责清晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，符合国情、市情的分级诊疗制度基本建立，全程健康管理服务模式逐步形成，居民健康水平稳步提升。分级诊疗试点工作达到以下标准：每万名常住人口拥有全科医生4名，区域影像、临床检验、心电诊断中心建设达标率100%。重点慢性病（高血压、糖尿病）知晓率≥60%，高血压患者血压控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%。基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；上海市60岁以上城保老人“1+1+1”签约率≥70%[10]。

4.3 浙江省

积极推进县级医疗资源下沉基层卫生院（社区卫生服务中心）。到2020年，县乡村卫生一体化综合管理全面实施，加强全科医生规范化培训，提升基层医疗机构服务能力，明确各类医疗机构功能定位。三级医院主要提供急危重症和疑难杂病的诊疗服务。推动不同级别，不同类别医疗机构间信息共享[11]。

我国由于各地发展情况不一致，各省市根据自己的实际情况将分级诊疗逐步展开，取得了一定成效，但分级诊疗制度的建立实施属于系统工程，在实践中会遇到许多问题和困难，如何更好地将大医院的优质医疗资源合理地下沉到基层社区，如何平衡不同层级医疗机构间的利益分配等需要进一步探讨。

5 改进策略及展望

①扭转人民群众的就医理念，引导患者正确的就医习惯，基层医疗机构医务人员需主动作为，可预先为所属辖区内居民建立健康档案，根据居民健康状况，定期深入社区开展健康大讲堂，提高居民健康知识水平。向附近居民介绍常见病的诊疗流程及防病常识，培养居民有病就近进社区的意识。

②引导区域内医联体建设。医联体内应包括三级医院、二级医院、一级医院以及门诊等，做好顶层设计，在双向转诊，疫情防控，急诊处置上积极联动，促进各医疗单位间人员、信息、技术等资源合理流动。同时明确医联体内各医疗机构职责，预先进行外科手术分级。严谨越级别手术或降级别手术。

③完善医保报销流程，根据各医疗机构职责和诊疗范围制订不同的报销方案，利用报销比例不同促使分级诊疗的实施，例如：规定在一级医院开展的手术，在二级医疗机构、三级医疗机构实施一级手术不予报销手术费用。

④提高基层医疗机构的管理、医疗、护理等专业水平，根据所辖社区的人口密度，培养全科医师，壮大全科医师队伍，提高“守门人”作用，上级医院收入住院需由社区开转诊，否则不予办理入院手续，急危重症者除外，以利于分级诊疗的实施。

⑤互联网+分级诊疗模式。各医疗机构实现信息的互联互通，从预约挂号开始，实现信息系统智能化分诊。充分利用患者的手机等移动终端，实现检查项目终端查询，诊疗流程自主导航等。利用互联网实现不同级别医院之间远程会诊并相互监督诊疗范围。

⑥完善各医疗机构功能定位，特别是同区域间医疗机构实行差异化发展，逐步打破转诊壁垒，根据医院类别、级别，专科特色实行医院上下级间双向转诊，同级别间相互转诊的局面。

综上所述，推进分级诊疗，需要全民参与，各级医院联动，以患者受益为导向，不断提升患者就医体验和诊疗效价比，逐步引导，各司其职，才能顺利开展并发挥其应有的优势。