DRG支付方式下医院管理模式探索

2021-04-04薛萌

中国卫生产业 2021年19期

薛萌

天津市北辰医院医保科，天津 300400

医疗卫生在体制改革深入实施背景下，结合疾病诊断相关分组进行医保支付改革在全国范围内获得了广泛应用与推广，支付方式由原本的后支付逐渐向预付制方向发展，在各个地区支付过程中，加强了对DRG的运用，其中主要体现在根据病种、总额管理、人头付费、床日等多种支付方式。DRG支付方式的运用在医院运行和管理中发挥着十分重要的作用，不仅可以使医疗行为更加规范，也能在极大程度上保证医院精细化管理效果。在此情况下，医院管理流程也会发生转变，如果不能运用对应合理管理改革措施，自身承受的成本压力将会比较大，因此基于DRG支付方式进行医院管理模式的探索十分必要[1]。基于DRG支付方式医院展开管理模式改革的实施，能够在一定程度上保证病种进行成本核算时的科学性，提升病案整体质量，促进临床路径不断优化，也能使绩效考核在模式上实现不断创新。

1 DRG支付概述与发展

DRG支付主要是基于患者性别、年龄、住院天数、病症、临床诊断、合并症、疾病严重程度多种因素，结合临床特征和消耗医疗资源相近的患者划分到一组中，然后将组作为单位进一步确定具体收费、价格以及支付标准。DRG支付是在2017年实施，并逐渐对DRG相关支付体系进行了探索[2]。2020年实施DRG模拟支付，并且在2021年进行实际支付。DRG与仅仅依靠项目进行支付的方式相比优势较大，可以使医院在运行时对自身行为进行主动规范，不断提升自身服务水平[3]。也能避免一些不必要的服务出现，促进医院中医疗技术的不断进步，进而患者根据医保协议明确能够运用的具体医疗服务，进而减少患者负担，使医保在支付时更具便捷性，也能使医患关系更具对称性与透明性。

2 DRG支付方式下对医院管理产生的影响

2.1 对预算管理产生的影响

DRG支付方式可以取代传统模式下医院开展预算管理中将科室作为主要对象的状态，并且使医疗保险可以落实到位，促进留支承担以及结余留用相关约束与激励机制的应用与确定，激发医院预算管理潜力，使医院实现事前进行预算计划，事中进行预算监控，事后进行预算评价[4]。而不是一直处于传统模式下的重视预算、弱化评价和轻视执行的状态，进而使预算管理可以实现全方位与全覆盖。

2.2 对结算方式产生的影响

传统模式下的医保支付，患者在出院后，医生会负责进行医保报销以及出院诊断的填写，经审核保证无误情况下将其上传，在医保机构进行审核之后将医保款下拨到医院[5]。DRG支付方式的运用，由原本根据项目付费进行直接结算，逐渐转变成为结合病案填写实际，进行间接结算的方式，这实际上与临床思维以及诊断书写具体要求之间有一定差异性。结算过程中，无论是编码员还是医生都需将手术操作与诊断操作变为ICD编码形式，并保证编码准确性，进而使医保结算工作在实施时更精准。如果出现首页填写不规范问题造成费用超支情况，超支产生的费用需医院承担[6]。对于病案来讲，如果其首页信息未能填写准确或者是有所缺失，将会对医保支付产生不良影响，医院最终医保回款的获取与病案首页在填写时的整体精准程度联系紧密。

2.3 对成本控制产生的影响

医保支付传统模式中，医院会结合患者提供的具体医疗项实现医疗费用收取。医疗服务在发生之后，患者结合需将自付的部分进行医疗款缴纳，医保机构在审核医院进行申报的金额之后再实施补偿，这种支付方式下成本控制相关思想意识比较欠缺，可能会出现过度治疗与过度检查的问题，难以对医疗费用进行有效控制[7]。通过运用DRG方式进行支付，医院业务服务产生收入的检验、药品以及耗材等会转变为可以为医院提供有效医疗服务的相关成本，同时由医保管理相关机构进行监管。在此情况下，会更为关注医疗质量以及医疗安全，结合DRG数据，针对一些绩效不合格和指标超标医院展开处罚。而对于医院来讲，可以在提升医疗质量与医疗安全基础上，形成良好成本管理思想意识[8]。

2.4 对绩效考核产生的影响

就当前各地区发展现状来讲，医保资金进行管理时，主要运用总额控制条件下结合项目进行申报的方式，开展管理工作时，模式不够精细，开展绩效考核时未能参考患者病情实际情况。DRG这种支付方式在运用过程中，可以将其作为有效管理工作，考核过程中医生工作量并不是唯一指标，展开绩效考核时，需针对患者疾病复杂情况以及危重程度进行考核，保证绩效考核在实施时的全面性和科学性[9]。就医院之间展开的绩效评比来讲，将DRG数据向相关平台上报，可以保证医疗评价效果，获得广泛认可度。医院在展开绩效评价过程中，如果不能实施改革，将会承担较大的成本压力[10]。因此医院要想医改获得明显效果，应注重DRG支付方式的运用，构建科学绩效评价体系。

2.5 对临床路径产生的影响

医院临床路径在付费运用传统模式情况下，获得的效果并不是十分理想，临床路径在设置时，往往会考虑自身利益的实现，增加较多检查项目、化验项目等。并且医院不能经常对医疗收费具体价格进行全面调整。DRG付费在实施之后，医院在临床路径方面需作出相应调整，进而促进DRG可以实现良性运行。

2.6 对病案管理产生的影响

支付方式进行改革过程中，会对病案管理实施产生一定影响，对于病案管理相关部门来讲，需积极构建电子病例系统，使病案在价值性上可以获得最大程度发挥，保证病案质量。对于病案来讲，其与DRG能否实现顺利付费联系紧密，因此病案信息在最初就需进行层层把关，严格控制入院记录、病案首页以及医嘱等，对于病案质量来讲，手术编码以及疾病编码属于十分重要的组成，为保证编码效果，需针对临床医生展开这方面的培训。具体实施过程中，病案编码员的设置，能够显著提高病案数据的质量，构建病案方面质量管理机制过程中，需严格执行相关规范，并保证信息的准确性和审查机制有效性，同时可以通过信息系统展开智能审核，在此情况下，病案由原本事后监管逐渐向着事中监管转变，病历进行编码时工作人员需和临床医生之间展开协商。

2.7 对信息管理产生的影响

DRG得以实现，原因主要在于信息化的不断发展，多数医院在信息化方面的水平存在着参差不齐，其中经济水平为重要影响因素，一些三甲医院在信息化方面的水平比较高，一些二级医院或者社区医院在信息化方面建设水平相对较低，数据准确性和提取水平等有待提升，信息化的实现是支付方式得以改革的重要影响因素。在此情况下，针对医院服务成本与服务质量进行监督十分必要，需构建与之对应的信息系统，然后基于DRG数据进行分析与评价，分析病种成本，进而使医院管理工作在实施过程中获得有效支持，大数据系统的运用，能够在一定程度上促进精益管理实现，也能保证决策在制定时的科学性与合理性。进而使DRG各个环节都能实现模块化、精确化，进而促进医院整体信息管理质量的提高。

2.8 对质量管理产生的影响

支付方式进行改革过程中，医院在开展管理工作时，会面临一定问题。首先，就管理层面来讲，推动健康中国落实过程中，重视患者就医安全性、就医可及性、就医可支付性属于医院需重点的思考的问题。其次，基于支付方式实现的改革，医院应怎样实现不断发展，提升自身综合竞争力。最后，积极构建微观性评价机制，保证评价机制在构建时的科学性与合理性。支付方式发生改变从某种程度上讲对安全监管部门要求更高，监管部门需通过信息化方式有效开展监管工作，保证医生在行医时的规范性，针对关键部门和关键节点展开监控。同时诊疗实施过程中，可以基于信息化实现动态性检测。在此过程中，临床医生需保证自身在填写诊断时的规范性以及编码的正确性。要想保证DRG支付的实施发挥自身作用与价值，就需重视培养医务工作人员动机，促进其思维模式的转变。并且科室在管理水平上应做到与时俱进，不断提升自身工作质量。

3 DRG支付方式下医院管理有效实施对策

3.1 重视内部管理水平提升

医院在提升自身整体管理水平过程中，需注重支付方式的改革，加强构建与支付改革相适应的内部治理相关框架，保证运行时各项责任明确性，梳理好各项职责，促进相关制度不断完善。同时，医院需加强人才储备，建设管理专业队伍。同时医院探索管理模式过程中，需实现闭环式管理，形成完整链条，保证各项流程清晰性和明确性，尤其需要关注信息化建设在实施过程中的顶层设计，强化病案管理在实施时的基础性工作。除此之外，医院在重点环节上需增加经济投入，将绩效分配更倾向于科室展开医保支付时的方式改革，推动DRG的有效应用。

3.2 有效核算病种成本

传统支付模式下，医院开展医疗工作时，成本核算相关概念比较欠缺，进而使医疗费用呈现出不合理增长状态。运用DRG支付方式过程中，医保机构可以结合历史数据，计算出疾病产生的具体医保补助相关标准[11]。在医疗质量得以保证基础上，病种成本需控制在医保结算相关标准之内，在此基础上才能获得较高收益，进而避免出现亏损问题。在DRG广泛运用背景下，医院可以基于DRG在分组时的基本原则，结合成本核算相关数据，建立相同类型病种临床路径，促进疾病诊疗过程不断优化，使疾病在支付时获得可靠标准，可以将支付标准和检查费、药品费、材料费、化验费等结合在一起，进而使成本核算工作在实施时范围更加明确，加强对病种成本相关数据认识与了解。在不对医疗服务整体质量产生影响情况下，尽量减少医院中的物力投入、人力投入等。

3.3 创新绩效考核模式

对于医保费用来讲，其分析结果需纳入到绩效考核中，方能实现管控目的。运用DRG进行控费的主要目的在于推动医院开展绩效管理，由原本管理中实施的扩张增收逐渐向精细化管理与价值医疗实施，从原本增收逐渐向增效方式发展[12]。医保在支付方式改革背景下，医院不仅要要关注收入增加，也更注重消化成本提升效益和控制成本追求效益。在此过程中，应注重对医务人员工作主动性与积极性的调动，积极构建和DRG模式相对应的绩效考核相关方法，使每个工作人员都能参与到DRG管理中[13]。新医改中提出，医院注重绩效考核科学性的体现，结合绩效的考核展开收入分配，促进考核相关激励机制不断完善。也需注重成本管理意识与成本控制意识的形成，结合绩效数据分配奖金，促进医院开展精细化绩效管理实现整体管理目标，促进医院战略目标的实现。

3.4 提升病案管理整体质量

运用DRG支付方式过程中，病案管理在质量上受到了更多的重视。在此过程中，需运用培训、宣传多种形式使医生可以了解填写病案首页重要性，病案质量会对最终付费结果产生重要影响，促进医生在工作中提升自身质量意识与责任意识。针对病案工作人员，需积极组织进行培训与学习，提升其对病案的敏感程度与熟悉程度，做好病案质量把关工作[14]。在疾病编码出现不准确问题或者是错误问题情况下，需及时发现，并运用对应有效的纠正措施。医院也需根据病案整体质量实际优劣程度制定合理奖惩制度，利用病案质控和智能编码等多种工具确保编码工作在实施时的准确性。通过运用上述方式，能够使病案管理在实施时的质量获得较大程度提升，并且最终获得的编码结构的准确性，避免出现高编或者是低编问题[15]。如果出现低编情况，医院将不能获得应有补偿，如果出现高编情况，则可能给会出现医保欺诈问题。因此对于病案首页来讲，其在数据上需尽量保证的完整性、真实性，也需体现出准确性。并且重视诊断监管体系和编码监管相关体系的规范性构建，进而使医院中实施的DRG医保支付可以顺利进行。

3.5 推动临床路径不断优化

医院在管理过程中，需与自身学科特点之间结合在一起，基于当前常规临床诊疗，积极探索DRG作为基本指导的临床路径，并重视其修订与完善，保证诊疗规范在制定时的标准性[16]。临床路径进行改革过程中，需注重医疗质量、安全的体现，做好费用控制，加强对临床路径方面的成本核算进行探索[17]。也需尽量将患者住院日缩短，防止出现分解住院，减少医疗卫生服务，推诿重症问题。并且对医生行为进行规范。在此过程中，DRG团队需和临床医生之间进行有效配合，并加强医院中信息化系统的运用。

3.6 加强医保部门和卫生行政部门系统

卫生行政部门属于医院中的主管部门，肩负绩效考核职责，在医院项目立项、规划发展、经费划拨以及薪酬制度上发挥着十分重要的作用。对于医保支付方式改革来讲，属于医保部门制定的付费机制，需加强与医院中卫生行政部门之间的协作[18]。对于卫生行政部门来讲，需结合支付方式作出的改革对医院管理、医院考核以及医院评价作出调整，与发改部门、财政部门一同制定和支付方式之间相适应的经费补助方案。同时DRG分组需和临床路径二者之间进行结合。进而使DRG支付方式可以提升医护人员参与到临床路径管理中的主动性与积极性，使临床路径更加统一与规范。除此之外，卫生行政部门在制定医院薪酬制度、发展规划、管理制度过程中，可以将支付改革要求与目标作为参考，进而使支付方式能够促进医院管理高效实施。

3.7 有效评价住院服务效率

针对住院服务效率进行评价时，对象为治疗相同类型疾病时产生的具体医疗费用以及住院中需花费的时间，即DRG在实施过程中，需运用标准化方式处理住院时间以及医疗费用，获得相应指标时，需根据评价对象与评价指标构建评价模型[19]。然后计算出费用具体数值，获得DRG组费用比和全样本费用比之间的综合，进而将时间指数、费用等计算出来，计费时，需将费用比总和以及总病例数之间相除，将住院日比之和以及总病例数之间相除，在此过程中，仅需使用绩效数值，需结合上述指标将其计算出来。开展日常管理工作过程中，需针对考核方案进行系统分析，其中包括时间消耗相关指数、费用消耗相关指数，以及医院中设置的绩效考核相关体系，进而保证科室中成本控制工作的有效实施。这样不仅能够使医疗服务在质量上获得保证，也能提升工作效率，不断提高医院中的服务效率与服务质量。

3.8 运用合理方式减少成本支出

DRG付费模式的实施在一定程度上促进了医院在盈利模式上的转变，医院在开展各项工作中，重点内容由原本医疗费用逐渐向医疗质量转变，并且在医疗能力上获得了最大程度的提升。对于医保部门来讲，需对医院内控、成本管理、医疗治疗以及医疗信息进行全面分析与科学评价，基于评价结果对医院等级进行划分，通过强制性形式保证医院医疗水平[20]。同时，医院需运用合理方式展开稳定、低耗医疗规划，有效减少医疗费用，使自身收益实现最大化。结合预付款实施全额付费的方式，在医疗费用中占据主导性的主要药品费用，在医疗质量得以保证的基础和前提下，医院应尽可能使用价格比较低的药物，尽量减少使用价格比较昂贵的药物，也需控制药品数量，防止出现处方过多或者胡乱开药的情况。

3.9 准确填写病历信息

DRG医保付费模式中，医院往往会基于疾病难易性确定医保机构最终的回款，在此情况下，需重视病种结构完善与优化，对轻型病种在比例上进行严格控制，使小病在诊疗中可以实现过程不断优化，重视重症患者收治，需要医院在发展过程中可以运用有效方式提升自身诊疗水平，有效应对重症患者。同时医保需结合患者病历信息开展回款工作，在信息填写错误情况下，将会影响各项程序正常进行，也会产生一定经济损失，因此医院在对病历信息进行填写过程中，需严格要求，确保整个过程零失误，并体现出高效与高质。

3.10 不断加强组织管理工作

DRG支付模式在实施过程中，医院在组织模式方面发挥的作用十分明显，在此情况下，医院中的信息部门和病历管理部门需重视组织管理的实施。对于病历信息来讲，与医院等级和实际收费数量之间联系紧密，在疾病种类相关处理方案中发挥着决定性作用，信息质量会对医保支付产生明显影响。因此病历管理部门在工作中需积极履行自身业务职能与行政职能。重视对医务人员展开病案首页和病历书写培训，保证医务人员在这方面能够具有高水平与高素质。同时信息部门需重视信息库构建与完善，使医院信息化能够与社会实际发展需要之间相适应，积极创建电子病历，针对患者信息资料进行完整记录，进而保证检索工作在实施时能够顺利进行，促进医院在管理水平上获得不断提升，为人们提供更为优质的服务。

4 促进DRG医疗付费方式改革注意事项

首先，认识到DRG付费方式进行改革的意义。DRG是推动医疗服务可度量与标准化的重要工具，是医院管理和医疗服务实现同质化的重要载体。同时DRG促进了质量付费的实现，使医保管理工作在实施过程中更加精细化，并且DRG综合付费体系的形成，在医保基金中可以发挥指挥棒的作用，推动医疗机构不断转变自身行为，体现出医疗资源在配置时的科学性与合理性。其次，保证医保治理内涵明确性。治理过程中，需利益相关人员展开合作和博弈，彼此妥协互利。在改革实施过程中，地区之间需实现医保治理相关理念统筹实施，贯彻与落实相关政策，加强与相关部门之间协商与交流，促进政策改革一致性目标的实现，尽量减少改革中出现的阻力。再次，各地需做到因地制宜。各地区在推动改革实施过程中，需对自身基础形成全面认识与了解，保证改革路径在选择时的科学性与合理性，夯实改革基础，然后与高阶段之间进行有效对接。最后，改革需使医疗机构实现均衡发展。DRG改革在实施过程中，对于管理水平相对较高，技能能力强的医院来讲，更具竞争优势，这在一定程度上对其他医疗机构造成影响与挤压，因此医保支付在推动医疗资源实现合理配置过程中，需注重支付时手段体现综合性，保证基金分配均衡性，针对基金进行分级预算管理。