包皮环切术的临床应用研究进展

孙岚，谭国良，赵立鹏

天津市公安医院泌尿外科 (天津 300040)

包茎与包皮过长属于泌尿外科常见的阴茎畸形，易导致阴茎短小，存在诱发包皮炎、泌尿系统感染、早泄等疾病的风险，也可累及性伴侣，增加其生殖系统感染的风险[1]。临床针对包茎与包皮过长大多采用包皮环切术治疗，即切除一部分包皮，充分暴露阴茎头。包皮环切术最早可追溯至6 000年前，古埃及浮雕对此有明确记载[2]。20世纪初，西方国家认为包皮过长对阴茎卫生不利，可采用包皮环切术改善，而第二次世界大战时期，包皮环切术被赋予了阳刚的定义，成为了美军当时数量最多的手术。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出，包皮环切术可降低感染艾滋病的风险，世界上约25%的男性进行了包皮环切术，多集中于美国、加拿大、中东及非洲等国家和地区[3]。近年来，国内包皮环切术的手术量也不断上升，并对该术式提出了更高的要求，如美观、无痛、微创等，使得该术式从开放式向器械式不断发展，术式也日渐成熟[4]。

1 包皮解剖特点

阴茎位置皮肤层薄且可移动性强，其在阴茎头折成双层包裹阴茎头，即为包皮。正常情况下，包皮覆盖于阴茎头上，可起到保护作用。基本上所有男婴出生后阴茎均处于包茎状态，而伴随年龄的增加，生理性包茎将逐渐松解，可实现包皮外翻[5]。包皮中有着丰富的血供、淋巴组织、神经组织，可唤起性欲。《欧洲泌尿外科指南》中指出，1岁男婴约50%包皮可翻至冠状沟，3岁时该比例上升至89%，而国内相关调查分析显示，男性出生时包茎发生率约为99.7%，青少年时期可降至6.8%[6]。

2 包皮环切术的适应证及禁忌证

包皮环切术适应证通常为包茎、包皮过长。包茎即包皮口狭窄、包皮与阴茎头粘连所导致的包皮不可上翻，病理性、生理性包茎均会造成泌尿系统感染、龟头感染，并反复发作[7]。生理性包茎、排尿时包皮膨大非该术式的绝对适应证。包皮过长则为包皮完全覆盖阴茎头、尿道口，但可顺利上翻。包皮环切术的禁忌证为：(1)阴茎生理解剖结构异常，常见如尿道上裂、下裂、慢性包皮嵌顿等[8]；(2)生殖器溃疡；(3)急性感染期；(4)阴茎癌或其他生殖系统疾病；(5)阴茎、包皮慢性疾病，常见如丝虫病[9]；(6)凝血功能异常。

3 包皮环切常用术式

3.1 传统开放式手术

传统开放式包皮环切术术式成熟，适应证广，无特殊禁忌证。但该手术方案操作时间长，拆线时会引起疼痛，易发生切口感染，且术者经验不足可能导致切口不整齐或术后血肿，切口愈合缓慢[10]。吕军和何恢绪[11]以传统包皮环切术为基础制定了改良术式，即包皮袖状皮肤切除术，提高了手术效果。詹前策和张育周[12]则以此为基础进行了完善，其操作方法的核心在于保留完整肉膜、皮下浅层血管及包皮系带，虽然减轻了对患者的创伤，术后感染率、出血率均较低，切口美观，但操作较为复杂，需要术者具有丰富经验。邵继春等[13]报道了阴部皮肤环切治疗，虽然操作流程较多，但手术效果较好，术中出血量小，患者疼痛轻微，并发症发生率低，且术后美观度高，但手术时间过长，适应范围存在限制，如包茎不适合采用该方法。传统开放式手术虽经过了不断改良，但仍普遍存在创伤大、美观度低、并发症发生率高等缺点，且不同术者手术效果存在差异。

3.2 器械式包皮环切术

随着科技发展及医疗器械研究的不断深入，微创理论、机械化理论在临床中已经广泛普及，旨在通过机械弥补手术操作的不足，提高手术效果，减少对患者造成的损伤[14]。器械式包皮环切术具有微创、机械化的特点，其优势为：(1)操作简单，手术时间短；(2)可弥补医师经验的不足，操作更为规范[15]；(3)机械缝合排列整齐，松紧适宜，患者术后切口愈合良好且美观度好；(4)能够使小血管、淋巴管通过缝合钉空隙，有利于远端血液、淋巴系统的重建，对加快术后切口愈合具有较好效果，且可减轻水肿问题[16]。但需注意的是，器械式包皮环切术仍存在不足之处，如适应证少、不适合包皮粘连的患者等，使用范围减小，限制了医师操作[17]。目前，临床常用的器械手术方法包括包皮环切吻合法与包皮环切缝合法。

3.2.1包皮环切吻合法

商建中发明了一次性包皮环切吻合器后，在2008年首次应用并报道，其原理为通过内环、外环间施加压力，使远端包皮坏死，并使伤口位置愈合[18]。该方法被WHO命名为“商环”，有效简化了包皮手术的操作步骤，转变了传统缝合理念，具有微创、操作简单、无缝合、疼痛轻微、美观等优势[19]。而一次性包皮环切吻合器的应用价值在国内杨爱宏等[20]的研究中也得到了证实。但李红霞等[21]指出，该术式仍存在不足之处，具体为：(1)术后拆环时存在明显疼痛，伤口容易开裂，可能发生延迟愈合，手术费用高；(2)相较于缝合器式包皮环切，包皮内板外翻后容易出现缺血性水肿，下环的时间很长，且多余包皮需要其自然坏死、结痂、愈合，时间较长；(3)术后创面大，增加了护理工作量，较易发生感染。

3.2.2包皮环切缝合法

包皮环切缝合器目前已应用于新型的器械式包皮环切术中。Efrat 和Uri[22]报道了包皮环切缝合器，利用管状胃肠吻合器原理进行包皮内外板的准确对接，术后发现患者康复进程快，且包皮无须坏死。胡斌等[23]报道，包皮环切缝合器法较传统包皮缝合术效果更为理想，出血量少，美观度高，无须拆线，水肿轻微，术后缝合钉可自行脱落，减少了医务人员的工作量。李维德等[24]也证实了该术式的应用效果。包皮环切缝合法的具体操作步骤为：(1)按照阴茎直径选择型号相匹配的切割缝合器；(2)在包皮内板中置入钟座并将其罩在龟头上，一般钟罩边缘距冠状沟0.5 cm，距系带0.8 cm；(3)以外套收紧、固定，确定切割位置无误后，切割缝合；(4)取出切割缝合器及切除包皮组织，确认切割、缝合是否满意，以干纱布压迫止血3 min，若依旧存在活动性出血，则可使用5-0快薇乔可吸收缝合线缝扎止血；(5)以自粘弹力绷带进行加压包扎。

4 小结

包皮环切术是治疗包皮过长、包茎的可靠术式，具有降低艾滋病等性传播疾病感染率和泌尿系统疾病、阴茎癌发生率及治疗早泄等作用，近年来包皮环切术正在不断发展，但均遵循微创、快速、便捷、简单、并发症发生率低、康复迅速、美观度高等原则。为了进一步提高包皮环切术的应用价值，临床应当根据实际需求合理选择传统开放式手术或器械式包皮环切术。此外，对于器械包皮环切术适应证、并发症及改进思路等，仍有待后续进一步探讨。