西藏某三甲医院医护人员院内血糖管理的现状调查

文/沈晶，杨丽辉，李昂，2

糖尿病是一种慢性进行性疾病。国际糖尿病联盟最新的统计表明[1]，2019 年中国约有1.16 亿名成年糖尿病患者。住院患者中高血糖患者比例明显增加，包括高血糖、低血糖和血糖波动在内的院内患者血糖控制不佳情况，与患者住院时间增加、慢性并发症风险增加、预后不良甚至死亡等不良结局有关[2]。院内血糖管理的维度较广，一般而言，其范畴包括但不限于围手术期血糖管理、应用药理剂量糖皮质激素时的血糖管理、肠内/肠外营养过程中的血糖管理、合并急重症等应激状态下的血糖管理等。因此院内血糖管理几乎涉及了所有临床科室。

目前，西藏自治区人民医院尚未建立院内血糖管理体系，住院患者如发生血糖波动，通常由所在科室医护人员根据既往临床经验进行初步处理，如效果不佳再请内分泌科专科会诊协助诊治，管理较为松散且不规范。本研究对自治区人民医院临床科室医护人员进行调查，以了解临床医护人员院内血糖管理相关知识的掌握情况，为进一步建立院内血糖管理体系、提高整体院内血糖管理水平提供依据。

1 对象及方法

1.1 调查对象

于2019 年12 月-2020 年1 月面向西藏自治区人民医院医护人员发放“西藏自治区人民医院医护人员院内血糖管理知识调查”问卷。研究对象纳入标准如下：①调研期间在岗的医护人员；②自愿参与本研究。共有464 名医护人员参与研究，其中4 份资料不完整，最终收集460份有效资料，其中医师100名、护士360名。

1.2 调查工具

自行设计问卷，试题由1 名中华医学会糖尿病学分会教育及管理学组委员参考有关文献及规范自行设计，内容包括以下方面。①研究对象的一般资料：包括所在科室、学历、职称、年龄、工龄，其中年龄为填空题，其余为选择题。②胰岛素相关基础知识：共4 道题，均为选择题。包括胰岛素及类似物分子结构、胰岛素的给药途径、静脉使用胰岛素类型、皮下胰岛素持续输注和静脉胰岛素微量泵的概念。③糖调节相关基础知识：共7 道题，均为选择题。包括低血糖风险因素、低血糖的定义、低血糖的处理、高血糖相关急性并发症、高血糖相关急性并发症的处理、核实血糖的方法、血糖仪准确性判断。④院内血糖管理实践知识：共7 道题，均为选择题。包括院内血糖管理的目标范围、口服药在院内管理中的地位、血糖出现较大波动的应对方法、糖皮质激素应用过程中的血糖波动特点、静脉营养支持时的血糖管理、高血糖时追加胰岛素的原则、糖尿病患者营养支持治疗的理念。

表1 调查对象院内血糖管理知识掌握情况[n(%)]

1.3 资料收集方法

利用网络平台进行线上问卷调查。研究对象知情同意后自行登陆平台填写问卷。

1.4 统计学方法

于2020 年1 月30 日统一导出数据进行分析，应用SPSS22.0统计处理软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（均值±标准差）表示，符合非正态分布的计量资料以四分位数表示，计数资料采用频数、百分比或率进行数据描述。院内血糖管理知识掌握情况的影响因素分析采用非参数检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料

460 名调查对象均为自治区人民医院临床科室医护人员，包括内分泌科15 名，非内分泌科445 名。调查对象中，医师100 名，年龄（35.5±6.3）岁；护士360 名，年龄（31.7±4.9）岁。

2.2 调查对象院内血糖管理知识水平

调查对象相关知识的实际掌握情况见表1。460 名医护人员院内血糖管理知识答题正确率均较低，正确题数为3 (1,4)道。

2.3 调查对象院内血糖管理知识掌握情况的影响因素分析

将460 名调查对象的一般资料作为自变量，答题正确数量作为因变量进行分析，结果显示，所在科室、职业、学历、职称影响院内血糖管理知识答题正确数量，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 调查对象院内血糖管理知识掌握情况的单因素分析结果

（1）Mann-Whitney 检验Z 值；（2）Kruskal Wallis 检验x2值。

3 讨论

人体的血糖在多种激素的相互作用下被精细调控。尽管糖调节受损的患者自身血糖调控能力降低，但几十年来葡萄糖钳夹技术的发展提示，无论糖代谢正常与否，人体的血糖调节终归是可计算、可控制的[3]。进而在临床环境下，虽然没有葡萄糖钳夹技术中对肝糖输出及内源性胰岛素分泌的严格控制，但根据不同疾病状态，通过具有时效性的方式调整饮食、运动及胰岛素制剂等因素，患者的血糖水平所受到的影响仍有剂量依赖性的规律可循。

院内血糖管理十分重要，执行有效的管理措施可以缩短患者的住院时间，减少再入院率，并改善患者预后[4-5]。然而，长期以来，尽管院内血糖管理是医院管理的一个重要诉求，但如果没有一个有效的普适性的整体管理策略，具体的管理若由患者所在科室临床医师根据自己的经验进行判断及干预，其管理方法通常缺乏规范，效果也难有保障。本研究结果显示，医护人员在院内血糖管理知识方面得分整体偏低，体现出院内血糖管理能力的普遍薄弱。

相比开展相关培训以改善医护人员院内血糖管理能力，设立内分泌专科领导下的院内血糖管理小组显得更加灵活。本研究显示，医护人员的所在科室、学历和职称（而非工龄）是院内血糖管理水平的一个重要影响因素，这提示血糖管理是专科化的，且并非随着临床经验的累积就可以弥补这部分能力。正确判断高血糖的原因需综合分析患者情况并按专科规范执行恰当的管理措施，非内分泌专科医师通常欠缺相关能力。事实上，精细化的血糖管理的确具有明确的操作流程，其每一环节的执行过程均有大量循证证据的支撑[2]。

既往研究发现，由内分泌专科团队管理住院患者的血糖可以显著缩短患者住院时间，改善血糖控制，改善预后[6]，并节省住院费用[7]。本研究结果显示，调查对象的职业也是影响院内血糖管理知识水平的一个重要因素，相比于护士，医师体现出较高的能力。国内的其他调查也发现了类似的现象[8]。然而，考虑到对管理规范执行的及时性及管理成本等因素，在内分泌专科建立并完善管理规范后，由护士按规范执行，并由轮值专科医师在全院范围内把关，这种解决思路应当最具有成本效益比。国外成熟的管理体系中，护士主导的糖尿病患者管理已经取得了理想的效果[9]，充分提示这种管理方式的有效性和可行性。此外，为向住院患者提供符合循证医学证据的最佳临床实践，建立联合委员会以定期对管理质量进行审核、监督管理效果并更新院内血糖管理规范和策略也十分必要。