平均血小板体积与淋巴细胞比值对静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者预后的预测价值

路洪祥，杨博峰，程颖，孔小祥△

急性缺血性脑卒中（AIS）是神经内科的常见病，致残率和病死率较高［1］。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓是AIS发病4.5 h内的主要治疗手段［2］。然而，rtPA静脉溶栓后，患者预后差异较大，故寻求接受溶栓治疗的AIS患者预后的预测指标至关重要。有文献报道，平均血小板体积（MPV）与淋巴细胞比值（MPVLR）可评估急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术的短期预后［3］。然而，国内少见MPVLR与AIS关系的研究报道。本研究旨在探讨外周血MPVLR对rtPA溶栓治疗的AIS患者短期预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2017年1月—2019年12月南京中医药大学连云港附属医院神经内科收治的AIS患者341例，根据其发病90 d时改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分［4］分为预后良好组（mRS＜3分，198例）和预后不良组（mRS≥3分，143例）。所有患者发病4.5 h内给予0.9 mg/kg的rtPA静脉溶栓治疗。其中总剂量的10%静脉注射，余药剂60 min内持续静脉泵入。纳入标准：（1）发病后4.5 h内入院并接受rtPA溶栓治疗。（2）神经科医师根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断为AIS［5］，并经头颅CT或MRI确诊。（3）完成90 d随访。排除标准：（1）有AIS既往史且mRS≥3分。（2）近期有感染。（3）服用免疫抑制剂或类固醇激素。（4）患有血液系统或严重肝肾疾病。本研究符合医学伦理学要求，患者或家属知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 指标收集收集患者年龄，性别，入院时美国国门立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，既往史（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、脑卒中），发病前抗血小板聚集治疗，收缩压，舒张压，实验室指标［入院血糖、白细胞计数（WBC）、淋巴细胞计数（LYM）、血小板计数（PLT）、MPV］。其中，AIS患者神经系统损伤的严重程度根据NIHSS评分标准在入院时进行评估，血标本于患者发病后rtPA溶栓前采集。根据血常规指标计算MPVLR、血小板与淋巴细胞比值（PLR）。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0、MedCalc 19.1进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，2组比较采用Mann−WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受检者工作特征（ROC）曲线判断预测界值，ROC曲线下面积（AUC）比较采用Z检验。将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，评价AIS患者不良预后的独立危险因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者基线资料的比较见表1。预后不良组的年龄、入院NIHSS评分、MPV、MPVLR、PLR高于预后良好组（均P＜0.05），LYM、PLT低于预后良好组（均P＜0.05）。2组在性别构成、吸烟史、饮酒史，高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、脑卒中史、发病前抗血小板聚集治疗、收缩压、舒张压、入院血糖、WBC等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of patients表1 2组患者基线资料比较

2.2 相关实验室指标预测AIS患者不良预后的ROC分析LYM、PLT、MPV、MPVLR及PLR对AIS患者不良预后的预测界值见图1，表2。MPVLR预测AIS患者不良预后的AUC均高于LYM、PLT、MPV及PLR（均P＜0.01），见表2。

Fig.1 ROC curve for blood cytological parameters predicting the poor prognosis of AIS patients图1 血液细胞学指标预测AIS患者不良预后的ROC曲线

Tab.2 ROC analysis of related laboratory indexes to predict poor prognosis of AIS patients表2 相关实验室指标预测AIS患者不良预后的ROC分析

2.3 影响AIS患者预后的多因素Logistic回归分析以AIS患者90 d预后为因变量（预后良好=0，预后不良=1），以年龄、入院NIHSS评分、LYM、PLT、MPV、MPVLR、PLR为自变量，统一纳入进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、入院NIHSS评分、MPVLR是AIS患者90 d预后的独立影响因素（均P＜0.05）。见表3。

2.4 不同MPVLR组基线资料比较以MPVLR=6.5为界值，将所有患者分为低MPVLR组（＜6.5，167例）和高MPVLR组（≥6.5，174例）。高MPVLR组患者年龄、入院NIHSS评分、MPV、PLR高于低MPVLR组（均P＜0.05），LYM、PLT低于低MPVLR组（均P＜0.05）。2组性别构成、吸烟史、饮酒史，高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、房颤、脑卒中史，发病前抗血小板聚集治疗、收缩压、舒张压、入院血糖、WBC差异无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of 90-day prognosis of AIS patients表3 AIS患者90 d预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

AIS约占所有卒中的80%，在发病4.5 h内rtPA静脉溶栓可使患者获益明显。然而，即使接受了rtPA静脉溶栓治疗，仍有2/3的AIS患者会出现不同程度的残疾［6］。因此，识别AIS患者不良预后的风险，有助于临床医师对患者进行风险分层，从而指导个体化治疗并减少相关并发症。

高MPVLR提示AIS患者外周血中较低的淋巴细胞数量或较高的MPV水平。MPV反映了血小板的大小和活性，而血小板的大小可以决定其反应性。大血小板可分泌更多的血栓前因子，使血液聚集更快［7］。较大的血小板含有更多血栓性物质，如血小板因子4、P选择素、血小板衍生生长因子等［8］。它们可以通过血小板/纤维蛋白原的相互作用加剧血栓形成，调节炎症反应和内皮通透性，这可能影响卒中的病程［8−9］。Sadeghi等［10］在一项2 739例AIS患者的荟萃分析中发现高MPV与AIS不良预后有关。同样，Xie等［11］发现MPV升高是接受静脉溶栓治疗的AIS患者不良预后的独立危险因素。本研究中，预后不良组患者MPV水平显著高于预后良好组，但未发现MPV是患者预后不良的独立危险因素。卒中后的炎症反应在缺血性脑组织损伤中起着重要的作用［12］。淋巴细胞体现了人体免疫系统对外界损伤反应的能力，淋巴细胞数量的减少表明机体缺乏针对卒中后脑损伤的有效免疫反应，从而加重脑组织缺血性损伤［13−14］。本研究发现，预后不良组患者LYM显著低于预后良好组，与上述结果一致。

Tab.4 Comparison of baseline data between the low MPVLR group and the high MPVLR group表4 低MPVLR与高MPVLR组基线资料比较

本研究发现MPVLR≥6.5是AIS患者90 d预后不良的独立危险指标，但未发现PLR是AIS患者预后不良的独立危险因素。有研究证明，血小板大小较PLT能更准确地反映血小板的功能和活化状态［15］。此外，同样由阻塞性血管病变引起的急性心肌梗死中，MPVLR的增高被认为是该类患者无复流和预后不良的预测指标［3，15］。

综上所述，外周血MPVLR或可作为rtPA静脉溶栓治疗的AIS患者预后的有效预测指标，有助于临床医师对患者进行风险分层，指导个体化治疗。然而，本研究尚存在一定的局限性。首先，由于是从单一地区的单一医院取样，样本的选择可能存在一定的偏倚，故有待于进行多地区、多中心研究。其次，纳入标准仅限于接受rtPA静脉溶栓治疗的AIS患者，MPVLR的预测值可否应用于所有AIS，仍有待进一步研究。最后，本研究的重点是AIS患者的短期预后，MPVLR对AIS患者的长期预后是否具有预测价值，还有待于后续研究证实。