CBCT 结合显微超声技术在上颌第一磨牙钙化近中颊根第二根管治疗中的应用价值

李辉

天津医科大学口腔医院放射科 （天津 300070）

上颌第一磨牙由5个面、4个牙尖及3个牙根组成，是上颌磨牙中体积最大的牙，其中近中颊根位于牙冠近中颊侧颈部之上，多呈现扁、弯状态，髓腔解剖结构相对复杂，2个根管同时存在的现象较为常见[1]。近中颊根第二根管（second mesiobuccal canal，MB2）管口隐蔽性较强，光线较差，视野较小，在一定程度上加大了根管治疗的难度，并易导致根管钙化，是根管治疗失败的主要原因[2]。因此，了解上颌第一磨牙MB2的复杂性是根管治疗成功的关键。锥形束CT（cone beam computer tomography，CBCT）在显示牙齿、骨骼等硬组织结构方面具有辐射量低、空间分辨力高及成像清晰度高等优点，能从三维角度显示病变组织和正常组织结构，从而有效配合显微超声技术处理钙化根管[3]。本研究应用CBCT 结合显微超声技术辅助治疗上颌第一磨牙钙化MB2，探讨其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2019年8月我院收治的87例上颌第一磨牙根管再治疗患者为研究对象，其中男48例，女39例，平均年龄（42.53±15.46）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：张口度正常，牙根发育正常，无根折；牙体组织基本完整，第1次接受上颌第一磨牙MB2治疗均失败，均为第二次治疗。排除标准：牙体有一定程度磨损；患有严重系统性疾病及器质性病变；不配合本研究。

1.2 方法

1.2.1 术前诊断评估

肉眼下髓腔内未见有MB2口存在，术前行常规X 线片检查，根据X 线片特征、牙冠与髓底的形态特点，观察近中颊根根尖区牙周膜间隙情况，发现近中颊根周边存在多出的牙根轮廓，或试尖片发现牙胶尖偏离根轮廓中心，即高度提示有MB2存在可能，对所有使用X 线片检查的患牙再通过CBCT 进行检查。

1.2.2 探查与定位MB2

选用Definition AS 德国西门子64排128层高端螺旋CT 扫描根尖至髓室范围，扫描数据经计算机处理后成像，获得患牙牙体及根管横断面、冠状面、矢状面图像，以髓底层切面为基准面，准确判断MB2入口位置；将图像向根尖方向逐步移行，若无根管影像即为钙化，通过移行判断钙化位于根管何处、一段钙化还是多段钙化，通过系统软件计算MB2无影像出现的层面到有影像出现层面的距离，即钙化物厚度；若MB2口钙化，可根据MB1、MB2及远颊根根管影像之间的方位距离关系推断髓底层MB2钙化根管口的入口位置。

1.2.3 治疗方法

使用橡皮障隔离唾液及其他口腔组织，通过斜方形开髓入口，利用德国徕卡M320 F12口腔科手术显微镜（×4倍）在患者近中颊主根管口舌侧约1～3 mm 处寻找MB2，沿MB-P 连线（MB 与P 根管口间连线）近中侧，通过长圆钻或超声方法清除1～2 mm 牙本质；然后使用根管口探针或DG16探针探查牙根根口附近的发育沟或暗线，找出根管口，确定根管类型，使用1-3号G 钻将根管中、上段敞开4～5 mm 左右，使用10号K 锉疏通MB2，若达不到理想效果，可更换8号C 钻，并配合使用朗力EDTA 根管润滑凝胶（17%）；若仍未发现MB2口，则调高显微镜倍数（×8倍），根据CBCT显示结果分析钙化位置、厚度、根管走向，探查颊侧根管口较深部位，沿牙根方向去除1～2 mm 牙本质（使用尖锐探针清理髓底室残留的牙本质碎屑及髓石），疏通MB2（尽量避免髓腔侧穿），使用Protaper 镍钛机通过根管锉进行根管预备工作，并使用朗索1.5%次氯酸钠消毒液进行冲洗，超声根管震荡清洗后，选用热牙胶垂直加压填充根管。

1.3 观察指标

统计87例上颌第一磨牙根管再治疗患者中发现的钙化MB2数量，并统计疏通成功率及并发症发生情况，其中已疏通钙化的部分根管无偏移、台阶、侧穿，且无器械折断记为该段钙化疏通成功。

2 结果

87例经辅助检测定位后共发现80个钙化MB2，经显微超声技术辅助治疗，共成功疏通75个钙化MB2，疏通成功率为93.75%（75/80），且无机械折断、管壁侧穿等现象出现，再治疗患者无并发症发生。

3 讨论

上颌第一磨牙是最早萌出的牙齿，功能较重要，承担咀嚼和咬合，患龋齿、牙髓炎、根尖周炎等疾病的风险较高，常需进行根管治疗才能保存，但其根管系统解剖形态复杂多样，MB2管口较隐蔽，难以发现，易因钙化沉积物堵塞，造成遗漏而导致治疗失败[4]。因此，如何准确定位显示上颌第一磨牙MB2数目，为根管治疗提供指导越来越受到口腔科医师的关注。

近年来，临床上对上颌第一磨牙根管系统的关注度不断提高，MB2发现率逐渐提高，但受检人群、检查方法及操作技术的不同常导致MB2发现率存在较大差异[5]。X 线片是传统根管治疗中检查根管系统全貌的常用手段，但髓腔入口、光源及摄片方式等因素导致暴露术区难以清晰显示，MB2检出率较低，影响临床治疗效果[6]。CBCT 是口腔科三大类临床影像诊断设备之一，其原理是采用椎体形射线束，由X 线发生器围绕投照体旋转360°投照，将所获得的数据在计算机中重组后生成三维图像，具有采集速度快、射线量极低、应用范围极广泛、图像清晰等优点，在口腔科影像检查中得到了广泛应用[7]。研究表明，CBCT 可有效反映根管走形及弯曲情况，同时了解根管的解剖结构，对上颌磨牙MB2等复杂根管诊断具有较高的灵敏度和特异度，可有效避免根管遗漏事件的发生，为显微超声治疗奠定了良好基础[8]。

根管显微镜能提供清晰且广泛的手术视野及充足的光源，显示牙齿内部结构，包括根管的分叉点和独立的根管口，有助于定位遗漏的根管，并能有效区分钙化根管和正常牙本质，对切削部位进行精确判断，提升疑难或变异根管探查效率，精准去除龋坏组织，并可有效减少牙体组织的过多磨除，降低根管偏移和根管壁穿孔的发生率，进而提高根管治疗的成功率[9]。本研究结果显示，87例上颌第一磨牙根管再治疗患者经CBCT 辅助检测定位后共发现80个钙化MB2，发现率较高，再结合显微超声技术辅助治疗，共有75个钙化MB2被成功疏通，疏通成功率为93.75%，且无机械折断、管壁侧穿等现象出现，再治疗患者无并发症发生，与徐西红等[10]的研究结果基本一致。究其原因，CBCT 通过在患者牙体上直接进行测量，可从轴位图上清晰观察MB2钙化位置、厚度及走向，获得各项有效数据；根管显微镜具有放大与照明效果，能清晰显示MB2的内部结构，准确定位根管口，为根管制备提供了参考数据；而超声与冲洗液及EDTA 凝胶联合作用可溶解根管内有机物，去除牙本质肩领和根管内钙化物，便于探查根管口，提高MB2发现率及疏通成功率[11]。

综上所述，CBCT 结合显微超声技术有助于发现与定位上颌第一磨牙钙化MB2，可提高钙化MB2的疏通率及根管治疗的成功率，效果良好。