腹腔镜下全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌的效果观察

宋志

（江西省九江学院附属医院胃肠外科，江西 九江 332000）

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，多发于患者的腹部反折平面以下的下段直肠，且中低位直肠癌占直肠癌总数的75%[1]。全直肠系膜切除术是临床治疗直肠癌的常用手术方式，可根治肿瘤，术后无肿瘤残留，已在临床治疗直肠癌中得到广泛应用[2]。但中低位直肠癌解剖较特殊，且淋巴引流较特殊，临床采用全直肠系膜切除术治疗后5年的生存率仅有50%左右[3]。随着临床腹腔镜技术的发展，腹腔镜下全直肠系膜切除术可更好的治疗中低位直肠癌，可在保留患者肛门的同时，提升临床疗效，改善患者的生活质量[4]。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜下全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年1月本院收治的40例中低位直肠癌患者作为研究对象，其中男23例，女17例；年龄38～79岁，平均年龄（58.23±7.48）岁；Dukes分期：A期8例，B期10例，C1期8例，C2期14例；体重指数（BMI）18.6～23.8 kg/m2，平均（21.62±1.23）kg/m2；肿瘤直径1.4～3.2 cm，平均（2.63±0.32）cm；腹部增强CT及盆腔MRI检查术前分期T1～2N0M025例，T3N0M015例。本研究经本院医学伦理委员会批准。患者及家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经电子结肠镜检查确诊；具有手术指征；无凝血功能异常；其他组织器官无病灶转移现象。排除标准：肿瘤侵犯肛提肌及周围脏器；盆腔淋巴转移；心肺功能不全；伴有意识障碍；有腹腔镜手术史。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗：全麻后，按照全直肠系膜切除原则进行手术，采用五孔法，沿左Toldt剪开乙状结肠外侧腹膜，并分离左侧的乙状结肠系膜至腹膜反折水平，保护输尿管。沿乙状结肠分离右侧系膜至腹膜反折水平，注意保护输尿管，向上清扫肠系膜下淋巴结及血管周围的脂肪组织，并高位离断肠系膜下血管，向前方牵引乙状结肠，并潜行分离其后侧的Toldt间隙，越过骶岬水平，到达骶前间隙，沿盆筋膜脏、壁两层锐性分离疏松的结缔组织，并保留直肠系膜的完整性及自主神经丛。紧贴直肠背侧系膜表面锐性分离至尾骨尖，在远端肛尾附着处离断直肠系膜，可见壁层盆筋膜覆盖的肛提肌，弧形切开腹膜，可见De-nonvilliers筋膜，并向下游离，男性显露两侧精囊腺，女性直至阴道直肠隔下方。界限为两侧腹下神经与精囊腺尾部形成区域，保护患者的神经，锐性分离盆丛与直肠系膜侧壁间至肛门提肌表面，裸化带离断的吻合部位直肠壁，在距肿瘤远端2 cm左右离断直肠，在左下腹部作5 cm切口作为穿刺孔，置入切口保护袋，取出肠段，快速冰冻远端切缘，确认无肿瘤残留，在肿瘤近端10～15 cm，切断乙状结肠，在结肠近端置入吻合器座，荷包缝合，还纳腹腔，重建气腹，腹腔镜下经肛门放入吻合器，完成吻合低位结直肠。

1.3 观察指标 ①观察患者手术完成情况，记录手术时间、术中出血量、淋巴切除数量，进食恢复时间、肠道功能恢复时间、住院时间。②记录术后患者肿瘤病理情况。③记录患者术后并发症发生情况，包括肺不张、泌尿系感染、腹壁皮下气肿、切口感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，计数资料采用[n（%）]表示。

2 结果

2.1 手术指标 所有患者均顺利完成手术，手术时间为130～158 min，平均（143.52±10.65）min；术中出血量为80～122 mL，平均术中出血量（103.25±10.26）mL；淋巴切除数量6～24枚，平均（18.26±3.24）枚；进食恢复时间2～5 d，平均（3.15±0.83）d；肠道功能恢复时间18～62 h，平均（35.52±5.88）h；术后住院时间9～17 d，平均（13.45±3.26）d。

2.2 病理检查结果 术后病理证实远近切缘均为阴性，病理分型：低分化癌6例，中分化癌12例，高分化癌22例。

2.3 并发症 术后患者出现肺不张2例，泌尿系感染1例，腹壁皮下气肿1例，切口感染1例，并发症发生率为12.50%（5/40）。

3 讨论

手术是临床治疗直肠癌的有效方法，传统开腹手术对患者的局部肿瘤控制效果并不理想，且术后并发症较多。全直肠系膜切除术在临床治疗直肠癌中效果良好，已成为临床治疗直肠癌的常用术式[5-6]。腹腔镜全直肠系膜切除术具有创伤小、操作较精细，可达到根治肿瘤等特点，可迅速在临床治疗直肠癌手术中广泛应用，且安全性及可行性也得到临床的验证。但其在中低位直肠癌患者治疗中的疗效还有待临床研究证实[7]。

本研究结果显示，所有患者均顺利完成手术，手术时间（143.52±10.65）min，术中出血量（103.25±10.26）mL，淋巴切除数量（18.26±3.24）枚，进食恢复时间（3.15±0.83）d，肠道功能恢复时间（35.52±5.88）h，术后住院时间（13.45±3.26）d；术后病理证实远近切缘均为阴性，病理分型：低分化癌6例，中分化癌12例，高分化癌22例；术后患者并发症发生率为12.50%。表明腹腔镜下全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌患者的疗效显著，且安全性较高。腹腔镜下全直肠系膜切除术锐性解剖在直视下进行，完整的切除直肠系膜及肿瘤；同时，其在腹腔镜下有清晰的视野，解剖入路更精准，术中精确使用超声刀，出血量更少；在器械抵达较狭窄的小骨盆可放大局部视野，可在狭窄的空间操作，不留死角，肿瘤清理较彻底[8-9]。此外，该术式对患者的腹腔脏器、输尿管及盆腔神经丛具有确切的保护作用，可避免对肿瘤病灶牵拉、挤压，可降低癌细胞脱落引起的种植转移，减少术后并发症发生，还可改善患者预后。相关研究[10]指出，腹腔镜下全直肠系膜切除术与传统开腹手术具有相同的肿瘤根治效果，且两者的切缘阳性率相近。虽然腹腔镜下全直肠系膜切除术对中低位直肠癌有较好的治疗效果，但在临床治疗中应严格按照全直肠系膜切除原则，并重视无瘤手术原则；尽量避免牵拉及挤压患者的肿瘤，防止肿瘤细胞扩散、脱落，导致术后出现肿瘤种植转移复发。但鉴于本研究样本量有效，并未采取对照研究，后期应大样本、多中心，进一步分析腹腔镜下全直肠系膜切除术对中低位直肠癌患者的效果。

综上所述，腹腔镜下全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌患者疗效显著，且安全性较高，值得临床推广应用。