新生儿复合型先天性心脏病围术期的监护

胡淑霞，万淑，张磊，张政，石元娟

（江西省儿童医院心脏病中心，江西 南昌 330006）

随着心脏外科手术技巧及麻醉、体外循环技术的不断提高，低体质量、低年龄先天性心脏病外科手术日益增多。复合型先天性心脏新生儿出生后因复杂的大血管畸形或存在严重的肺充血而处于危重状态，如不及时手术，1/3～1/2 的患儿将死亡，手术是挽救患儿生命的唯一手段[1]。由于畸形复杂、病情危重，术前即存在严重内环境紊乱及心、肺功能不全，手术难度大，术后并发症的发生率相应增加，增加术后监护难度。纠治手术的有效开展与精细的术后监测及护理密切相关。基于此，本研究旨在探究新生儿复合型先天性心脏病围手术期的护理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016 年1 月至2017 年12 月收治的35 例复合型先天性心脏病新生儿作为研究对象，其中男26 例，女 9 例；急诊手术 25 例，亚急诊手术 10 例；日龄 7 h～28 d，平均日龄（14.79±7.82）d；体质量2.5～5.2 kg，平均体质量（3.50±0.64）kg；病种分布：以复合型先天性主动脉缩窄（CoA）为主的复合畸形14 例；以完全型肺静脉异位引流（TAPVC）为主的复合畸形共7例（包括心上型3例，心下型1例，心内型2例，混合型1例）；以TGA为主的复合畸形8例，其中合并新生儿溶血1例；合并主动脉弓中断（IAA，A型）右心室双出口（DORV）、室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）1 例；合并肺动脉瓣狭窄（PS）、ASD、动脉导管未闭（PDA）1例；右肺动脉异常起源于升主动脉（AORPA）1例；以肺动脉主干（PA）为主的复合畸形2例；合并右冠脉右室瘘、ASD、PDA、肺高压（PH）1例。35例患儿均在体外循环下行纠治术，体外循环时间40～228 min，平均（100.66±50.79）min；呼吸机辅助19～455 h，平均（139.58±109.66）h；监护时间1～34 d，平均（12.83±7.66）d；住院时间1～56 d，平均（22.15±10.19）d。

纳入标准：经心脏彩超、X线片、心电图等常规检查明确诊断为复合型先天性心脏病；无需行外科手术治疗的其他类型心脏畸形；所有患儿家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书；本研究已通过本院伦理委员会审核批准。排除标准：存在呼吸系统发育问题；合并其他类型需进行手术治疗的先天性心脏病；口唇青紫、生命体征不稳定；心力衰竭。

1.2 方法

1.2.1 术前护理 ①术前准备：一经确诊需手术治疗，即由NICU 转入CCU，积极准备及完善术前检查，尽早手术治疗以挽救患儿生命，35例患儿术前准备时间最长为9 d，最短为2 h。②心理护理：护士应完善术前准备并根据家属的心理进行针对性的心理疏导，告知其手术的成功事例，帮助树立共同战胜病魔的信心，减轻其焦虑情绪。③建立绿色通道：依托中心多学科联合优势配置模式，心血管内外科、心超室、放射科、手术室密切合作，新生儿入院诊断明确后，外科医生、体外循环、麻醉、手术室和监护室护士立即组建救治队伍，以最快的速度，完成术前准备工作，包括仪器设备和床单位的准备，建立绿色通道为抢救患儿的生命赢得时间。

1.2.2 术后护理 应用精细化整理护理管理模式。①体温控制。常规在手术结束前30 min，将预热好的辐射抢救台送至手术室，患儿术后用辐射抢救台转运，减少新生儿在转运途中受冷刺激，入CCU 后同时监测肤温和肛温，每2～4 小时测1次肛温，持续监测肤温，维持肛温在36～37 ℃。②心肺功能的监测及护理。a.术后低心排血量综合征的管理：低心排综合征不仅延长术后气管插管和监护时间，且是构成死亡的主要原因，因此，早期防治对改善手术预后具有重要意义。术后持续血流动力学监测，密切观察并记录心率、心律、血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）的变化。在儿茶酚胺类正性肌力药物的使用方面，尽量避免单一药物大剂量应用，采取小剂量联合应用多种药物的方法，以避免肠系膜、肾脏等脏器的缺血，多数新生儿术后对血管活性药较依赖，泵入过程中需确保静脉导管通畅，所有血管活性药物使用中心静脉通道，更换泵入药物时采用优化换泵法，并密切观察心率和血压的变化，避免因药物更换时造成的血流动力学波动。b.呼吸管理：选择适宜的呼吸机模式，通常选用压力调节容量控制通气（PRVC）模式和同步间歇指令通气（压力控制SIMV）模式，根据病情2～4 h 动态监测动脉血气，根据血气分析及时调整呼吸及参数。按需吸痰，保持呼吸道通畅，分泌物黏稠予以化痰药物雾化和胸部物理治疗促进排痰。

1.2.3 液体管理 所有静脉用药均使用微量注射泵匀速给药，避免短时间内大量液体输入而导致心衰或因体位的改变而影响升压药的应用。

1.2.4 延迟关胸护理 护理过程中为避免心脏受压，尽量不抬高胸廓，禁做肺部物理治疗（CPT），严格无菌操作、ICU内各项护理操作要规范、接触患儿前后洗手避免交叉感染。

1.2.5 腹膜透析护理 行腹膜透析术患儿给予1.5%葡萄糖腹膜透析液，根据患儿的体质量计算透析液量（每次10～20 mL），每升腹透液加入250 U肝素，透析液温度37～40 ℃，使用输液泵将腹透液匀速泵入腹膜腔，使其在腹膜腔内部保留30 min后缓慢放出，每隔2～3 h重复1次。根据患儿实际情况调整出液量、性状及超滤量输入和流出速度，当尿量＞2 mL/（kg·h），尿素氮＜9 mmol/L，肌酐＜80 μmol/L，电解质恢复正常方可停止腹膜透析。每小时记录1 次患儿液体入量、尿量，每天检测1次血肌酐、尿素氮，每天常规取腹膜腔引流液做培养，观察腹膜透析管是否畅通，妥善固定防止脱落。加强营养的支持，由于腹膜透析，会流失氨基酸、蛋白质等，腹膜透析期间给予胃肠外营养支持，静脉补充白蛋白、球蛋白。

1.2.6 术后并发急性坏死性小肠结肠炎（NEC）护理 1 例患儿术后第3天出现腹部高度膨胀，腹肌紧张、肠鸣音消失，经腹部平片确诊为缺血性坏死性小肠结肠炎。予以禁食，胃肠减压，每2 小时抽吸1次胃液，观察记录每次胃液的性质和量，有咖啡色液体用1%碳酸氢钠溶液10～20 mL 洗胃。术后第8天腹胀减轻，可听到微弱肠鸣音，试喂温开水10 mL，每2～3小时1次，3～4次后无腹胀及呕吐，改为母乳或配方奶喂养，奶量逐渐增加，密切观察腹胀情况，患儿第13 天奶量逐渐增加至需要量且无腹胀及呕吐。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用例数表示。

2 结果

35 例复杂型先天性心脏病新生儿均采取一期根治术，术后延迟关胸15例，行腹膜透析术24例，并发低心排血量综合征 25 例，多脏器衰竭 8 例，NEC 1 例，肝功能损害 3 例，床旁紧急开胸3例；死亡6例，放弃治疗1例，治愈28例。术后随访6～18个月，患儿心功能一级，身体生长发育良好，与同龄婴幼儿无明显差异。

3 讨论

新生儿复合型先天性心脏病是临床上极为严重的疾病，如不及时手术救治，会严重威胁患儿的生命安全，但术后并发症的发生率高，因此，专业细致的监护护理在患儿的病情转归中具有重要的作用。阳广贤等[2]研究显示，围术期精细化护理可有效降低危重先天性心脏病新生儿病死率，术后并发症发生率随之降低，临床效果理想。有研究[3]显示，手术设计合理及术后有效干预是减少术后新生儿死亡风险的关键，其中延迟关胸及腹膜透析具有重要意义。张荣媛等[4]研究证实，通过多学科相互配合予以复杂型先天性心脏病新生儿积极有效的干预及个性化治疗方式可有效增强治疗效果，降低并发症发生风险。以上研究均证实围术期精细化护理在先天性心脏病新生儿治疗中具有重要意义。

先天性心脏病患儿出生后通常会出现青紫、严重低氧血症、心衰等症状，患儿家属由于无心理准备易出现焦虑不安、绝望等负性情绪，因此，术前做好充分准备并积极与家属进行沟通，可及时挽救患儿生命并改善家属焦虑抑郁等不良情绪。新生儿先心病手术通常是在危及生命的紧急状态下进行的急诊或亚急诊手术，由于其特殊的病理生理特点，加之手术时患儿年龄小，机体各防御机制不完善，因此，对术后护理提出更高要求，因此，采用精细化整体护理管理模式对患儿进行干预具有重要作用。体温对心血管功能影响较大，高热可导致心率加快，增加心肌耗氧量，术中低温循环可影响患儿复温，因此，术中体温控制可将患儿体温控制在稳定水平，有利于维持其免疫功能、凝血功能等。本研究选取的患儿均为新生儿，年龄小、体质量低、术前左心功能差，因此，术后即刻液体管理非常重要，有利于促进患儿身体康复。新生儿行体外循环心脏手术后，会出现心肌、肺、纵隔水肿，造成低心排血量和呼吸窘迫，而关胸则可能导致其程度加重[5-6]。延迟关胸是减少并发症发生风险的有效方式。腹膜透析是治疗小儿先心病术后并发急性肾功能衰竭的有效方法[7]，其对新生儿血容量影响较小，有利于促进肾脏恢复，有效挽救患儿生命。本研究中，精细化整体护理可有效减少复合型先天性心脏病患儿并发症发生风险，促进患儿心功能恢复，与上述研究结果基本一致。

综上所述，通过采用围术期精细化整体护理，术后早期积极维护良好的心功能，合理应用血管活性药物和使用机械通气，加强低心排出综合征、胃肠功能障碍等并发症的防治，可明显提高术后治疗效果，提高手术成功率，降低复合型先天性心脏病新生儿的病死率。