两种术式治疗颅内蛛网膜囊肿35例体会

左德献，李正阳，罗似亮，吾太华，马赞，邓少勇，许锡镇

（广东三九脑科医院神经外科，广东 广州 510510）

颅内蛛网膜囊肿（简称囊肿）是常见的颅内良性占位性病变，多位于幕上，特别是中颅窝的颞叶最常见。多数患者无症状，少数有头晕头痛，癫痫，局限性神经功能缺失，常因脑外伤检查或体检时发现，也有囊肿内出血或囊肿并发硬膜下血肿的报道[1-3]。本研究选取2011年1月至2016年11月于本院神经外科明确囊肿诊断，接受手术治疗的35 例囊肿患者作为研究对象，旨在探究颅内蛛网膜囊肿的手术方式及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011 年1 月至2016 年11 月于本院神经外科明确囊肿诊断，接受手术治疗的35 例囊肿患者作为研究对象，其中男19例，女16例；年龄3～62岁，平均（17±2）岁，其中≤14 岁20 例；临床表现：明显头晕头痛17 例，癫痫7例，头晕头痛伴呕吐4 例，中枢性面瘫1 例，单侧上肢轻瘫1例，单侧下肢无力2 例，头围增大并智障及走路站立不稳3例。所有患者术前均行头部CT 及MRI 检查明确诊断。囊肿位于外侧裂15例，大脑突面8例，枕大池6例，鞍上池1例，四叠体池1 例，颅后窝4 例，其中3 例影像学明确为Dandywalker 综合征，本研究治疗方法与蛛网膜囊肿相同，故将其归为蛛网膜囊肿讨论。患者术前均未行CT脑池造影，根据影像学表现明确诊断交通与非交通性囊肿，将囊肿与脑池或脑室相通，非张力性囊肿，CT密度≤脑脊液密度，或MR显示囊肿信号与脑脊液信号相等者视为交通性囊肿，反之为非交通性囊肿；该方法可反映明确交通性囊肿或非交通性囊肿，但准确性不及CT脑池造影。本研究根据囊肿的部位、大小、解剖学及影像学特点将囊肿患者分为A 组（n=18）与B 组（n=17）。符合以下4项中的任何1项者纳入A组：囊肿最大直径≥5 cm；囊肿位于侧裂池疑与侧裂池或脑室相通的交通性囊肿；后颅窝囊肿伴脑积水；交通性囊肿。符合以下4 项中的任何1项者纳入B组：囊肿最大直径＜5 cm；囊肿位于大脑或小脑突面；囊肿位于脑底池；非交通性囊肿。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：患者均行头部CT 及MRI 检查明确囊肿诊断；症状性囊肿；影像学表现囊肿有占位效应；囊肿并发脑积水。排除标准：具有手术指征，但患者存在手术禁忌证。

1.2 方法 A组行囊肿-腹腔分流术。其中4例颅后窝囊肿伴脑积水患者采用双腔分流管，行脑室-腹腔和囊肿腹腔分流。B组行开颅囊肿切除，其中8例囊肿壁被全切除，9例为部分切除。

囊肿-腹腔分流术：全麻下根据囊肿的部位，患者采取相应体位，按照术前神经导航对囊肿的定位，尽量避开脑功能区，设计一5 cm长的小弧形切口，切口与欲置入的分流管垂直，使分流管不直接置于切口下方。钻一骨孔，将硬脑膜切一“十”形小口，儿童使用德国贝朗公司蛇牌FX440-T 型（成人用FX434-T 型）可调压抗虹吸分流管，将分流管囊肿端置入囊肿内，长度为囊肿最大直径的1/2。应注意分流管置入过浅可能脱出，过深在囊肿缩小后可能发生分流管打折或插入脑组织内致分流管梗阻。对其中4 例颅后窝囊肿采用双腔分流管，分别置入囊肿及侧脑室内，分流管置入侧脑室的长度为5～8 cm。用分流管的分流阀装置将分流管的囊肿端或脑室端与分流管的腹腔端连接。检查分流管脑脊液流出通畅后，用通条将分流管的腹腔端经皮下隧道和上腹部小切口置入腹腔，置入长度因患者身高及囊肿部位不同而异，多为20～40 cm。

开颅囊肿切除术：患者全麻，气管插管，根据囊肿部位患者采取相应体位。依据术前神经导航定位设计一马蹄形切口，骨瓣开颅，弧形切开硬脑膜，选择在非脑功能区距囊肿最近处切开分离囊肿。在手术显微镜下尽可能切除囊肿的囊壁，细心分离囊肿周围与蛛网膜下腔和脑池之间的粘连，需注意外侧裂囊肿有时与侧裂血管紧密粘连，分离囊肿壁时要小心仔细，以防损伤血管。充分疏通原囊肿腔与脑池及蛛网膜下腔间的脑脊液循环通路，防止囊肿复发。严密缝合硬脑膜，防止术后发生皮下积液，脑脊液皮漏，并发伤口及颅内感染。

A、B 两组术后常规行CT 颅脑扫描及X 线腹部照片，均显示分流管置入位置满意。

1.3 观察指标 疗效判定标准：①术后，患者术前症状全部消失为痊愈，有一项术前症状消失为缓解，症状同术前为无变化。②术后复查颅脑CT或MRI检查显示囊肿缩小＞80%为囊肿近于消失，囊肿缩小＞50%为显著缩小，囊肿大小同术前为无变化。

2 结果

2.1 手术疗效 所有患者均通过门诊随访6 个月～5 年。头晕头痛消失10 例、缓解7 例，4 例颅后窝囊肿并脑积水患者头痛呕吐消失，癫痫发作消失5 例、发作减少2 例，4 例局灶性神经功能缺失均恢复；3例智力障碍及站立步态不稳患者术后行走及站立不稳明显好转，智力障碍无改善。复查头部CT 显示囊肿消失8 例，近于消失9 例，显著缩小15 例，无明显变化3 例。4 例合并脑积水患者，脑积水均不同程度减轻。

2.2 术后并发症 两组共发生并发症6例，其中A组分流管断裂坠入盆腔1 例，分流管外露并局部感染1 例，肠穿孔2例，化脓性胆囊炎1例；B组颅内感染1例。A组分流管断裂患者无任何症状，头部CT显示颅内囊肿接近消失，于分流管断端结扎，坠入盆腔段分流管无症状，由普外科经腹腔镜取出。1 例分流管外露并局部皮肤感染患者，拔除分流管，应用抗生素头孢呋辛1.5 g+0.9%氯化钠溶液100 mL，静脉滴入，每天3次，连续5 d，加局部换药伤口痊愈。2例肠穿孔及1例化脓性胆囊炎转腹部外科剖腹手术治愈。B组1例颅内感染患者除静脉使用万古霉素（万古霉素1 g+0.9%氯化钠溶液250 mL，每12小时1次，静脉滴注）抗感染外，并经腰大池置管引流，鞘内注入万古霉素20 mg（10 mL 0.9%氯化钠溶液稀释），每天1次，连续7 d抗生素治愈。

3 讨论

3.1 颅内蛛网膜囊肿手术适应证 目前对IAC的手术适应证尚未达成共识，通常将症状性囊肿，囊肿与脑池蛛网膜下腔不通的非交通性囊肿；随访观察囊肿增大；囊肿伴脑积水者作为手术适应证[4-5]。本研究将有下述情况之一者作为手术适应证：症状性囊肿，包括与囊肿有关的明显头晕头痛，囊肿致局灶性神经功能缺失或癫痫；非交通性囊肿；囊肿有明显占位效应，包括交通性囊肿；囊肿合并脑积水。

患者术前腰椎穿刺可了解颅内压，并留取脑脊液化验检查了解是否有颅内炎症，排除因感染所致的囊肿，为选择手术适应证提供帮助[6-7]。CT 脑池造影CTC）动态扫描能客观真实的反映囊肿与蛛网膜下腔-脑池-脑室-脑脊液循环系统是否沟通，是鉴别交通性蛛网膜囊肿与非交通性蛛网膜囊肿最准确的方法，术前CTC 不仅为诊断交通性与非交通性囊肿提供依据，还能为手术适应证和手术方式的选择提供帮助[6，8]。本研究不足为患者术前未行腰椎穿刺和CTC 检查。未行腰椎穿刺主要是对腰椎穿刺重要性认识不够。未行CTC检查是顾虑CTC检查通常要连续动态扫描6次，通过测量囊肿内及囊肿外脑池蛛网膜下腔的CT值，评估囊肿内外脑脊液流通状况，不仅增加患者经济负担，还增加患者痛苦和对身体的损害。

3.2 手术方式 蛛网膜囊肿手术方式多，目前尚无统一的手术规范[9-11]。有囊肿-腹腔分流术、开颅囊肿切除术、分离囊肿周围粘连、充分开放囊肿周围脑池和蛛网膜下腔及神经内镜脑池造瘘手术等[12-14]，尚无统一术式。多数神经外科医生均根据囊肿的不同特点和术者的技术所长选择手术方式。本研究根据囊肿及脑脊液循环的生理解剖学及影像学特点，分别选择囊肿-腹腔分流术和开颅囊肿切除术。A组选择囊肿-腹腔分流，是基于囊肿体积大，手术切除后留较大空间，脑组织发育复胀缓慢，短期内很难填满空间，特别是颅后窝巨大囊肿常伴有先天性畸形（如Dandy-walker综合征），若行囊肿切除，术后小脑也很难再生长发育，留有很大空间，脑组织的移位和摆动可能导致严重后果。位于侧裂池与侧裂池或脑室相通的交通性囊肿，若行囊肿切除脑脊液仍继续流入原囊肿腔部位，不能发挥消除囊肿及占位的作用。而通过囊肿-腹腔分流将进入囊肿内的脑脊液逐渐排出，使囊肿逐渐缩小或消失。相对于A组，B组囊肿体积小，常位于脑突面，多为非交通性囊肿。选择囊肿切除，可达到与切除其他良性占位病变同样满意的效果。本研究对怀疑为交通性囊肿患者行囊肿切除术联合脑池-蛛网膜下腔开放，充分疏通囊肿腔与脑池-蛛网膜下腔脑脊液循环通路。

上述两种手术方式，应根据囊肿的解剖学及影像学特点，囊肿的部位、大小和性质（交通性与非交通性）个体化选择适合的手术方式。

3.3 手术并发症 颅内蛛网膜囊肿术后并发症较常见，尤其是囊肿-腹腔分流术后并发症更常见。本研究中共6例出现并发症。文献[15-17]报告，囊肿-腹腔分流术后并发症多于神经内镜囊肿脑池造瘘，但也有报道[18]，神经内镜囊肿脑池造瘘并发症显著多于囊肿-腹腔分流。近年来，囊肿-腹腔分流发生分流管依赖的报道增多，有报道[4-5，19]显示，囊肿-腹腔分流管依赖比率高达42%。本研究结果表明，A组发生5例并发症，发生率为36%，严重并发症肠穿孔2例，化脓性胆囊炎1例。提示囊肿-腹腔分流见效快，效果确切，但并发症发生率较高，处理棘手。本研究病例尚未遇到并发分流管依赖及裂隙脑室综合征，因病例较少，术后时间较短，需继续随访观察和更多病例积累经验。本研究结果表明，B组出现1例并发症，因病例数少尚不能仅以此评价其优缺点。有学者[20]报告29例用神经内镜囊肿脑池造瘘患者，术后囊肿消失7例，缩小18例，无变化4例，治愈率为86.21%，另有学者[21]报告，内镜囊肿造瘘28例，术后100.00%的囊肿有不同程度缩小，其中囊肿完全消失11例。

综上所述，开展神经内镜囊肿造瘘手术比囊肿切除和囊肿-腹腔分流晚，客观评价神经内镜长期疗效有待进一步研究。临床应根据囊肿的部位、大小和囊肿性质（交通性或非交通性）及解剖学及影像学的特点选择手术方式。