国内外多学科诊疗模式研究进展分析*

——杨 亚 梁 晨 陈 桢 傅小芳 张继东 骆华杰

多学科诊疗团队(Multidisciplinary Team，MDT)通常指由来自两个以上相关医学学科专家组成成员相对固定的工作组[1]。MDT模式以患者为中心，通过整合医院多学科团队优势，为每位患者设计规范且具有连续性的治疗方案，可提高医疗服务质量[1-2]。近年来，我国各医疗机构纷纷引进并探索了具有自身特色的MDT模式。本研究通过文献综述，探究国外MDT诊疗模式经验，分析我国MDT面临的挑战，为构建具有我国特色的MDT诊疗体系提供参考。

1 资料来源与方法

以“多学科诊疗”“多学科协作”“Multidisciplinary Team”“MDT”等为关键词，检索维普、知网(CNKI)、万方和PubMed等数据库，收集相关文献资料。剔除科普、重复发表和观点类似文献，对主流和权威文献进行整理归纳，提炼和把握国内外MDT诊疗模式发展历史、现状及国内MDT开展面临问题和挑战。

2 国外研究进展

2.1 起源和发展

1965年，美国加利福尼亚州制定非大城市智障儿童多学科诊断咨询门诊发展规划[3]，这使以患者为中心的MDT模式逐渐取代传统单个医师向患者提供诊疗的医疗模式。1993年，英国在社区卫生保健中应用MDT模式，随后又将其在肿瘤领域推广。1994年-2004年，英国肿瘤患者中，以MDT模式诊治的比例由20%提高至80%以上。自1996年起，英国卫生部门发布了一系列肿瘤治疗循证指南，主题是肿瘤治疗应由医生、护士以及其他专家合作进行[2]。2007年，英国NHS(National Health Service，国家医疗服务体系)颁布了关于肿瘤MDT 诊疗模式的法律文件，规定每一位肿瘤患者都要经过MDT综合诊疗[4]。在德国、法国、意大利、美国等国家，MDT模式也被不断推广完善。2013年欧盟委员会成立欧洲抗癌行动合作组织(European Partnership for Action Against Cancer，EPAAC)，并发表了一项关于多学科癌症诊疗的政策声明，确定 MDT 是肿瘤治疗的关键组成部分[5]。目前，在多个欧美癌症诊治指南中都规定，确诊的所有肿瘤患者在接受治疗前必须经过相应MDT会诊[6]。MDT模式已经成为欧美肿瘤诊疗体系的重要一环[4，7-8]。

2.2 组织结构

国外MDT团队一般由内科、外科、放射科、护理、营养科、心理科、康复等多学科领域专家共同组成，设会议协调员和秘书，也可包括志愿者和其他社会力量。为鼓励医疗机构开展符合自身特点的MDT模式，英国NHS发布指南，使用连续性模型描述了不同阶段的MDT模式，并提供了一些可供参考的运作形式[9]。美国医学中心也逐渐将病例讨论发展为MDT模式。国外MDT诊疗过程充分体现了以患者为中心的医疗理念，包括患者咨询、首诊前准备、诊断治疗和后续跟进与支持4个阶段。MDT模式已不再局限于院内，更是扩展到院外场景，联合社会力量提供后续的健康教育、心理咨询、康复训练等全生命周期健康支持。

2.3 效果评价

Kesson EM等对13 722名女性患者进行回顾性队列研究发现，MDT模式显著提高了乳腺癌患者的生存率，缩小了不同医院之间患者生存率差异[10]。Basta YL等通过系统文献回顾，指出MDT模式在诊疗方案执行方面有明显优势[7]。Pillay B等系统回顾有关文献发现，MDT会议改变了对患者诊断评估和管理的方式，患者更有可能接受准确而完整的术前分期和辅助治疗，但尚未发现证据证明MDT能显著改善生存率等结局[11]。

在非肿瘤疾病中，MDT也得到了广泛应用。Benagiano G等的研究发现，以加强患者自我护理为重点的MDT项目不仅能降低心衰住院率，而且能节约医疗费用[12]。Kamper SJ等指出，多学科康复干预在降低慢性腰痛患者疼痛和残疾方面较常规护理和物理治疗更有效[13]。Lin E等运用模型估计了MDT模式对于轻中度慢性肾病患者的成本效果，发现医疗保险资助的MDT可以减少轻中度慢性肾病患者的透析需求，延长预期寿命并达到常规成本效益阈值[14]。Siaw M等开展的随机对照试验发现，多学科护理在管理亚洲糖尿病患者方面具有成本效益优势[15]。

3 国内研究进展

3.1 背景和相关政策

近年来，我国人口老龄化加剧，老年患者因并发症多，常需在多个专科门诊往返。同时，恶性肿瘤和非传染性慢性疾病发病率也逐年上升。此外，随着医院科室划分越来越细，仅靠某一科室无法为患者提供准确诊断和最佳治疗方案。在这种情况下，2010年原卫生部发布《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》，多次提到多学科协作概念[16]。2015年中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会发布《MDT的组织和实施规范(第一版)》[1]。2016年原国家卫生计生委发布《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》(国卫办医函〔2016〕1281号)，指出应推行细菌真菌感染多学科诊疗模式。2018年国家卫健委印发《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》(国卫办医函〔2018〕713号)，提出要规范肿瘤MDT操作流程，提高MDT诊疗水平和管理质量。2018年《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》提出，要以患者为中心，推广多学科诊疗模式；医疗机构可以开设肿瘤、疑难复杂疾病、多系统器官疾病等多学科诊疗门诊。

3.2 管理实践

自2009年以来，上海申康医院发展中心开始在上海市级医院逐步推广整合门诊。上海仁济医院妇科肿瘤MDT诊治中心通过整合应用，极大地提高了疑难病综合诊治水平和晚期卵巢癌患者5年生存率[17]。Lu J等[18]回顾性分析了2006年-2016年16 354名接受乳腺癌手术的患者，发现组织良好的MDT可以提高乳腺癌患者生存率。

国内其他城市也涌现出一批MDT诊疗模式的成功尝试。齐齐哈尔医学院附属第一医院通过MDT模式，有效减少了术中出血量、输血量和术后并发症，显著提高了诊疗满意度[19]。对于结直肠癌肝转移患者， MDT模式能够规范术前检查及后续化疗，有利于提高一期切除或消融术率和转移灶的手术切除率[20]。四川大学华西医院将层级预约制改为“一站式”服务，优化了门诊医生信息系统并建立了标准化流程，提高了门诊效率和满意度[21]。佛山市第一人民医院引入PDCA对多学科协作诊疗存在问题进行分析，从完善制度和流程、奖励、培训等方面予以整改，提高了MDT开展率，使患者获得了更满意的服务[22]。

3.3 面临挑战

3.3.1 医疗资源有限 传统的医院诊疗模式占用资源少，相比之下，MDT模式占用医院资源更多，虽然能够提高医疗服务质量，但势必影响医疗服务的供给数量[2]。现阶段，我国社区和基层医疗力量还比较薄弱，在分级诊疗落实不到位和患者就医观念未改变的前提下，三级医院因接诊量大，常无精力开展MDT[23]。

3.3.2 对MDT认识不足 国内大型公立医院积极探索MDT模式，取得了一些成果[24-25]。但在不同医院间，多学科诊疗项目定义并不相同，MDT组织管理规范也各具特色。因此，在全国范围内推广MDT诊疗模式还需国家相关政策支持。同时，国内MDT模式主要集中在患者诊疗阶段，相比而言，欧美MDT已经覆盖医院之外的长期健康支持，正逐步向体系化和规范化演进。

3.3.3 医务人员主观能动性不够 以患者为中心是MDT的关键特征。由医生团队共同对患者进行诊疗，科室之间可能出现利益分配不均。如何平衡患者综合诊治和专科发展是要面对的问题[26]。探讨构建MDT评价体系来公正评价团队和个人工作是MDT发展的重要瓶颈[27]。

3.3.4 支持政策缺乏 国家虽然出台了鼓励和引导MDT发展的政策，但缺乏其他支持政策，如MDT适应证、门诊、住院和跨院MDT收费标准、医保衔接和医改政策配合等，这限制了医院MDT发展[27]。

4 思考与建议

4.1 政策助力MDT推广

我国正在通过医联体、分级诊疗等实现医疗资源的纵向整合，引导和鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，少部分疑难杂症患者则在大型医疗机构诊治，这样使大型医院人力和物力得到部分释放，让之真正成为集合治疗疑难杂症、科研、教学的医院。在配套支持方面，国家应出台政策指导MDT规范化、MDT收费、医保衔接等，做到政策先行，促进MDT在综合型医院开展。

4.2 医院制度保障MDT运行

MDT有扁平化、跨学科和组织边界模糊的结构特点，容易造成团队成员之间交流不畅[2]。医院必须在行政管理层面予以辅助，消除利益分配不均、组织激励不充分等带来的不利影响，确保MDT持续良好运转。建议建立标准化的管理制度，覆盖MDT运行全流程[27]；同时，加强培训，普及MDT知识，提高医务人员主观能动性。

4.3 构建MDT评价体系

建立和完善医院MDT绩效评价体系，调动医务人员积极性，这对开展MDT十分重要。然而，我国目前尚无统一的MDT质量评价标准。吴卓群等构建的门诊MDT评价体系不能用于评估住院MDT和远程MDT[28]。李贤华等构建了一个覆盖组织管理、医疗质量、社会效益、人才培养等多维度的MDT绩效评价体系，并将之应用到上海瑞金医院的MDT小组评价中，这为构建MDT绩效评价体系提供了参考[29]。

4.4 把握MDT适应证

MDT以患者疾病为纽带，召集多学科专家，使用医疗资源较多，因此应把握好MDT适用疾病范围，保持医疗服务质量和数量平衡。可实行层级预约制，通过专科医生初诊完善检查来筛选患者，再预约MDT，提高门诊效率和患者满意度，提升优秀医疗资源使用效率[26，30]。也应避免MDT概念泛化，谨防不具备开展MDT条件的医疗机构和科室在经济利益驱动下盲目开展，陷入过度医疗泥潭。

4.5 MDT与信息化建设

目前，信息技术被越来越多地应用到诊疗、护理、康复等诊疗过程中。有调查发现，86.2%的医生认为有必要建设配套MDT信息系统[31]。国内部分医院积极探索MDT信息化建设，开发信息平台，对高效管理MDT门诊做了积极探索[31-32]。MDT信息化建设需要整合平台内患者医疗数据，消除已有系统数据库之间的孤岛效应，便于专家调阅患者完整的临床资料，方便、快捷、全面地了解患者病情，进而精准研判，为患者提供准确、高效、个体化的治疗方案[33-34]。

4.6 MDT与全生命周期健康管理

全生命周期的医疗服务不仅是医疗机构由“治病”向“维护人民群众健康”的转变所决定的，更是时代的要求[35]。如何将全生命周期理念有效融入三级公立医疗机构MDT模式中，是新时期值得深入研究的管理难点。三级公立医疗机构重点管理疑难危重患者，国内MDT往往只覆盖患者诊疗阶段，对患者长期健康管理远远不够。因此，应以信息化为基础，将全生命周期健康管理和MDT相结合，依托综合医院各专业科室构建全生命周期服务模式。同时，也可合理利用家属、社会工作者、志愿者等院外力量，构建符合我国国情的MDT团队，实现医院外场景的健康管理，进一步提高患者生存质量。