会诊制度落实难点分析与管理策略

——应娇茜 张 燕 王晨曦 李 静* 甘 亢 刘文婷 张佳丽 夏 磊

随着社会老龄化进程的加剧，老年重症患者越来越多，导致疾病诊疗难度不断增加。会诊制度能够集中优势资源，帮助医务人员尽快达到快速、有效诊疗的目的。但在医院实际管理中，专科会诊医师不重视急诊会诊，会诊人员资质、时间难以保证；急诊会诊申请过滥，会诊前准备工作不到位等问题长期存在。会诊制度在18项医疗核心制度中位居第3，是疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度的基础，如果不能得到严格执行，将会埋下医疗安全隐患。本研究结合案例，分析会诊制度执行难点，探讨如何落实会诊制度。

1 会诊制度的定义及要求

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员共同协商诊疗方案或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度即会诊制度。

会诊制度的基本要求有[1]：(1)按会诊范围分为机构内会诊和机构外会诊。机构内会诊应由医疗管理部门组织，机构外会诊应严格按照国家有关规定执行；(2)按病情紧急程度分为急会诊和普通会诊。急会诊应在会诊请求发出后10 min内到位，普通会诊应在会诊请求发出后24 h内完成；(3)医疗机构应统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊流程；(4)原则上，会诊请求人员应陪同完成会诊，会诊情况应在会诊单中详细记录，会诊意见的处置应在病程中记录。

2 院际会诊案例分析

2.1 案例回顾

患者李某，因腹痛、恶心于A医院就诊。A医院诊断为结石性胆囊炎，并请B医院医生林某为李某实施腹腔镜胆囊切除术。术后，李某因胆漏再次入住A医院，后生命垂危，A医院将其送至B医院住院治疗，B医院诊断为胆总管狭窄、丙型病毒性肝炎、胆囊切除术后、室间隔缺损修补术后。

事件发生后，李某及家属起诉A医院。经省高级人民法院查实，A医院外请会诊医生林某无法提供医师职业资格证以及注册等举证证明，且A医院在邀请外院会诊过程中未出具院际间会诊邀请函。《中华人民共和国侵权责任法》[2]第五十八条规定：“因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，推定医疗机构有过错。”李某术后被诊断为胆总管狭窄并伴有并发症，造成身体不可逆转的损害。省高级人民法院判定医疗机构有过错，A医院承担患者所有治疗及医药费用。

2.2 案情分析

要点一：会诊医师无合法行医资格，属非法行医。会诊制度要求受邀会诊医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师资质。依照《手术分级管理制度》规定，低年资副主任医师在上级医师指导下可开展三级手术，高年资副主任医师可独立开展三级手术。本案例中，A医院邀请外院医师会诊，且患者需进行三级手术。A医院应当邀请副主任及以上资质医师会诊并手术，但林某无法提交医师资格证及注册证据，不具备行医资格，属非法行医。林某对李某实施手术是违法行为，应对李某造成的损害承担责任。

要点二：院际间会诊未经审批且无会诊邀请函。医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定患者开展执业范围以内的诊疗活动。《医师外出会诊管理暂行规定》[3]指出，“医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊”。违反会诊有关规定的，按照《执业医师法》[4]第三十七条处理：“由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”医疗机构在邀请其他医疗机构医师会诊时，需报备本单位医务管理部门批准，并向被邀请医疗机构发出书面会诊邀请函。A医院邀请外院林某来本院手术，未经医务部门审批，且无法提供院际间会诊邀请函，属私下邀请行为，严重违反了机构外会诊制度相关规定。

3 院内会诊案例分析

3.1 案例回顾

患者甲因慢性肾功能不全入住某三甲医院肾内科，就诊期间因甲状旁腺功能亢进由普外科实施甲状旁腺切除术。术后第5天，患者甲诉颈部疼痛、肿胀，肾内科邀请普外科会诊，但普外科仅派实习医师张某会诊，先给予镇痛治疗，再行B超检查，证实为颈部血肿。张某给予患者甲面罩吸氧，回病房后患者突发呼吸心跳停止。此时，普外科值班医师许某方给予患者甲颈部切开、清除血肿，并气管插管、呼吸机辅助呼吸，但因抢救不及时，45 d后患者死亡。本案例中，患者甲存在多种基础疾病，手术后第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例，但造成其死亡的主要原因是医师会诊不及时。医学会鉴定本案属一级甲等医疗事故，院方负主要责任。随后，患者甲家属以许某涉嫌医疗事故罪向警方报案。

3.2 案情分析

要点一：委派不具备资质的实习医师单独会诊。《执业医师法》[4]第十四条规定：“未取得执业证书，不得从事医师执业活动”。原卫生部、教育部关于印发《医学教育临床实践管理暂行规定》的通知[5]第十四条规定：“医学生和试用期医学毕业生参与临床诊疗活动必须由代教教师或指导医师监督，不得独自为患者提供临床诊疗服务。”许某作为当天值班医生，收到会诊邀请后指派取得医师资格证但未在该院注册执业医师证的实习医生张某独自会诊，违反了《执业医师法》和会诊制度的有关规定。

要点二：应邀医师会诊不及时。普外科接到会诊邀请后，仅派实习医师单独会诊。因会诊不及时，造成患者颈部手术区域血肿压迫气管窒息，与患者最终死亡存在直接因果关系。

4 难点分析与管理策略

4.1 难点分析

基于上述两个案例中出现的违规行为及不良后果，结合工作经验，本研究梳理了会诊制度实践过程中容易出现问题的主要难点：

4.1.1 院际会诊难点分析 (1)信息、交通、经济的快速发展，使医院与医生之间容易在自行接洽达成共识后即对患者采取诊疗措施；(2)会诊制度中规定会诊费用较低，无法体现医务人员价值；(3)医疗管理部门和绩效部门未形成联动机制，对违反院际会诊规定的医生无实质性管理措施。

4.1.2 院内会诊难点分析 (1)会诊人员不符合资质要求；(2)病区会诊医师因参与门诊、紧急手术等，无法及时会诊；(3)会诊质量及过程缺乏有效监控；(4)会诊申请过滥，且申请把关不严；(5)申请会诊科室会诊前准备不充分(病历不完整、检查检验不完善等)；(6)三甲医院和教学医院的规培低年资医师参与会诊问题较普遍等。

4.2 管理策略

4.2.1 制定会诊制度与流程 医疗机构应加强医德医风建设，培养医师依法执业的职业素养，并制定会诊相关制度与流程。(1)院内会诊。申请会诊时，下级医师应主动请示上级医师；明确“会诊发出”和“会诊申请收到”的定义，具体可参考18项医疗质量安全核心制度要点。(2)院际会诊。医疗机构如需邀请其他医疗机构医师会诊，经治科室应向患者说明会诊、费用等情况，征得其同意后，报医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或监护人同意。医疗机构应向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，内容包括病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务任职资格以及会诊的目的、理由、时间、费用等，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等提出会诊邀请的，应及时补办书面手续。在管理中需要注意，除明确告知外出会诊需要备案批准外，还需对违反会诊制度的行为予以处罚，使医生产生敬畏之心。

4.2.2 规范会诊前准备工作 会诊是一个短时间内完成的诊疗协商过程。为便于受邀会诊医师尽快了解患者病情，请求会诊医师应向受邀会诊医师详细介绍患者的基本情况和诊疗过程，清晰、准确地表明会诊目的、要求。急会诊请求方必须全程陪同。在会诊开始前，申请人员应尽可能完善相关检查及检验等[6]，会诊结束后及时将会诊意见记入病程记录。如单次会诊未明确诊断患者病情或治疗未达预期效果，可开展疑难病例讨论，或由医务处组织多部门再次会诊。

4.2.3 明确会诊人员资质要求 医疗机构必须明确会诊医师资质与职责。首先，对院内医师执业资格和注册进行全面梳理，确保会诊双方在执业范围内执业。其次，请求会诊的邀请方应符合以下要求：(1)普通会诊应由主治及以上职称医师或三级查房医师中的中级及以上医师提出；(2)多学科会诊请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组主任医师等；(3)邀请机构外专家会诊，原则上应征得科主任同意，非特殊原因不得越级开展工作。再次，被邀请方应当具有主治医师资质或为医疗管理部门认定的医师。急会诊请求医师和受邀医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。严禁轮转规培医师及进修医师单独会诊。

4.2.4 健全会诊反馈机制 医务处应定期收集会诊数据，监控并反馈会诊质量，持续改进会诊流程。中日友好医院采用满意度打分形式(5分非常满意，4分满意，3分一般，2分不满意，1分非常不满意)进行会诊双向评价。会诊医师对主管医师的评价包括会诊前准备是否充分，会诊目的是否明确，会诊指征是否符合，主管医师配合态度等；主管医师对会诊医师的评价包括会诊医师资质是否符合，会诊及时性，会诊有效性，会诊医师服务态度等。公平、客观地了解会诊实践中存在的问题，辅以绩效考核，使会诊过程规范化、流程化，可提升医院疑难危重患者的抢救与诊疗质量。