医患纠纷与溃坝理论逆向推断可及性的综合分析和应用

■ 胡洪贞 张晓倩 徐学敏 蔡治国

医患纠纷时有发生，其不仅破坏医院的正常诊疗秩序、降低患者对医院的满意度，而且有可能升级为严重的医患纠纷，危及一线医务人员的生命安全。鉴于此，如何改善医疗服务质量、提升患者满意度、降低医患纠纷发生率、维持医院各项工作稳定运转就成为值得深入思考的问题。作者通过阐述医患纠纷的形成原因，同时围绕溃坝理论的逆向推断的可及性及其在医患纠纷中的应用情况展开分析，以期降低医患纠纷的发生概率，进而构建和谐的医患关系。

1 医患纠纷的社会背景和形成原因

1.1 医疗资源分布不均

目前我国卫生资源分布相对不均匀，大城市、大医院拥有技术水平高、医疗设备好、人才队伍集中等极具优势的医疗资源。由于广大患者普遍希望到技术好、设备好的大型医疗机构就诊，导致医疗卫生资源过度集中在城市三甲医院，城乡居民无论大病小病，都到大医院就诊，使得“看病难、看病贵”现象迟迟得不到缓解。另外，由于现行医疗保障制度不完善[1]，居民医保、职工医保等报销比例不同，临床用的部分药物不在医保报销范围；对患者而言，医疗费用的增加也是导致患者不满、引发医患纠纷的一个重要因素。

1.2 医患之间信任缺失

目前我国医疗行业中部分从业者可能存在过度自我保护心理，从而致使其产生过度诊疗行为，这无形中增加了患者就医成本，降低了行业的信誉度，加重了医患双方的不信任。另外，随着个别医疗案例黑幕的曝光，引发了整个社会对医疗行业的信任危机。医生恐于对医疗纠纷的压力，故对患者的信任度降低。

除此之外，目前“网络医生”无处不在，很多患者自觉不适首先上网进行相关搜索，进行“网上问诊”。但获得的相关信息大多比较笼统，且具有夸张成分存在，无法给出精准诊断，故患者了解的信息有限。部分先进行“网上问诊”、而后前往医疗机构就诊的患者会发现医生的解释和处理意见与自己在网上了解到的信息不符，或医生的处理过于简单，认为医生敷衍了事，自身没有得到应有重视，因此对医生产生不满。

1.3 医患之间缺乏有效沟通

医患之间有效的沟通，于医者而言可以更好地了解患者的病情，利于疾病的诊治；对患者而言，有效沟通可以增强对医师的信任，提高就医满意度，进而利于患者整体身心健康。如果缺乏有效沟通，则加剧了医患之间的矛盾。医生在为患者看病时应详细耐心地给患者讲解，然而在工作压力和工作强度日益增加的情况下，医生在接诊中很难自始至终保持高强度的交流状态，导致与患者产生距离感、疏远感。医患之间这种相互交流与沟通的障碍，是医患之间缺乏有效沟通、造成医患关系紧张的重要原因。

1.4 医患之间信息不对称

医疗环境中的信息不对称比其他领域的信息不对称更为严重。出现医患纠纷这一现象大部分是由于信息不对称而引发[2]。医患信息不对称条件下，患方无法准确地判断医疗行为质量是否符合自身病情的需求，尤其是当病情未缓解时对医疗行为更加不满，从而对医方服务产生质疑；个别医生利用自己掌握的医疗专业优势，出于自身保护或利益需求，对患者过度诊疗，造成患者医疗费用增加，导致医患关系紧张。医患之间信息的不对称，成为诱发医患矛盾的潜在危险因素。

2 溃坝理论含义

所谓溃坝理论，“千里之堤，溃于蚁穴”即是对其形象的解释。此处整体医患关系可以理解为一段完整堤坝，如果针对同一个问题频繁产生纠纷，不能只针对该问题解决个案，而要追根溯源，将同一类问题即把易出现溃决点的分段堤坝整体修葺，使得从根源上杜绝该类纠纷的发生。

3 溃坝理论的逆向推断在医患纠纷中的可及性及应用

假设河堤大坝某一段发生了坍塌，那么与之相连的大堤在同期或次年也可能会发生坍塌。究其原因：可能这一段大堤工程质量未达标，也可能这一段大堤属于险重堤段容易受到洪水冲刷。溃坝理论的逆向推断，即我们在处理医患纠纷时所采用的逆向推断分析方式，从结论出发追溯源头，对于已经出现纠纷的医患问题，尤其是那些频繁或容易出现纠纷的问题，在确定结果之后要对整个诊疗过程逐一进行分析；找到溃坝点后，要对该问题做一个动态的跟踪，纵向截取，不能做静态的“问题点”，而要做一个动态的“问题线”，做一个有起因、发展、结果的全流程分析。该“问题线”即为溃坝理论中整体堤坝的分段，比如科室的形式、医生的法律意识、地区的风俗习惯等。截取到问题线后，要整体修补，使这一分段从性质上得以改变，进而避免再次出现类似问题。

4 建议

根据上述医患纠纷的几大主要形成原因，找到容易诱发纠纷事件的点，分析由该问题点引发的大量医患纠纷事件，应用溃坝理论，找到险重堤段，逆向分析，追本溯源，才能从根本上解决问题。

4.1 完善基本医保、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障体系

医疗行业是具有公益性的特殊服务行业。疾病治疗过程中产生的高额医疗花费会导致患者心理失衡，容易使患者滋生报复医务人员的心理。为了避免医患纠纷的发生，国家应该进一步完善和建立多层次的医疗保障体系。如对于医疗基础设施的供给、基本医疗服务的供给应由国家公共支出解决，医疗基础设施供给不足部分以民间资本补充，基本医疗服务的供给不足由个人按成本自付。个人可通过商业保险的“互济”方式和个人自付方式承担个人支出。对于无力自付的患者则实行医疗救济[3]。对于农村低收入人群，国家需要逐步建立大病统筹和常见病统筹制度，提高居民医保待遇，进一步加大对困难群体的帮扶力度。

4.2 重视人文医院建设、宣传医患正能量

医务人员应该提供人性化的医疗和护理，这是改善医患之间关系的最佳途径[4]。医院要“以人为本”，要有温度，倡导文明风尚，宣传优秀的医院文化；要树立自己文化的核心，确立院训，倡导全院职工传承践行院训。在以“病人为中心、以救死扶伤为己任”的基础上，通过弘扬人文精神，不断激发职工的人文关爱之心，为患者提供人性化、个体化、有温度的服务，使柔性的医院文化融合到医院发展中，将人文关怀融入到患者诊疗过程中，为患者营造良好的就诊氛围，提供优质的诊疗服务。重视人文医院建设，医患相互尊重，有利于宣传医患正能量，从而改善医患关系。对于医生而言，尊重病人可以使他们更能容忍患者的价值观和偏好；对于患者而言，能够在治病过程中感受到尊重和温暖，有良好的就诊体验，可以很大程度上降低其对较高的治疗费用所致的对医院、医护人员的不满，从而减少纠纷的发生。这便是对重要堤段的修补和完善，可以有效预防完整堤坝的溃散。

此外，随着互联网技术的发展，信息传播渠道多样，个别不良媒体为了博人眼球，报道不尽真实，混淆大众视听，对医患关系的恶化推波助澜。因此，相关部门对于涉及医疗纠纷的新闻报道，要严格核实审查，报道要公平、公正、客观，不妄加评判，杜绝不实报道误导民众。社会舆论的正面引导，有助于增强患者对医生的信任和战胜病魔的信心，使这一问题线得以修复，减少医患纠纷，降低“堤坝”的溃败率。

4.3 加强医患之间有效沟通

医患纠纷案件当中，相当一部分是由于医患沟通不当引起。患者认为医生态度差、自身就诊体验差、自己的诉求无法得到理解，自己的痛苦无法得到缓解，都可以导致患者不满，甚至引发医患纠纷。然而，当了解了事情经过后，可以发现，医生在诊疗过程中按照规范进行看诊，并无明显不当。可能由于医生工作量大、病人数量多、给患者看诊的时间不多，医生无法做到面面俱到，所以导致患者觉得医生态度差。另外，由于患者文化程度不同，一部分患者无法理解医生的解释，认为医生没有解决自己的问题。这就需要医务工作者在工作中不急不躁，耐心与患者交流，并注意用词，选择患者能够理解的表达方式。另外，对于其他专业或者不精通的问题，医务工作者需要加强和相关专业人员的沟通和加强对相关知识的学习，不要轻易否定或者质疑其他医生对患者的诊断和治疗，以免引起患者的误解，造成对之前接诊医生的不信任，引起对治疗和用药的质疑，埋下医疗纠纷的隐患。

医疗机构应建立和完善医患沟通制度，加强对医患沟通的规范管理，定期开展医患沟通相关课程的培训，提高医生医患沟通能力。另外，医护人员要有同理心，设身处地为病人着想，将心比心，耐心倾听病人的询问，多向病人介绍疾病发展规律、病情的转归及预后、诊疗效果、用药和检查目的、医疗费用等情况，从而提高患者的就医体验，增强对疾病的客观认识，降低对医护人员的不满或苛求。

4.4 提高医生、患者及医院相关工作人员的法律意识

避免、解决医患纠纷的关键在于遵纪守法。国家制定了《执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《药品管理法》等相关法律条款，作为医疗机构的从业人员，在执业中，要主动学习和遵守国家法律法规。医院应高度重视普法工作，通过对全院医务人员进行法律法规专项培训、全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告进行解读等方式增强医务人员法律意识，保证医疗质量，保障患者安全。

对于那些漠视法律法规、无理取闹、严重危害医护人员人身安全、破坏正常医疗服务秩序的闹事者，医护人员应当寻求公安政法部门的帮助，用法律手段维护自身合法权益。

4.5 不断完善分级诊疗制度，提高医疗服务质量

分级医疗，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好地为人们健康服务，步入良性循环。

把握医疗质量管理主线，确保医疗安全。医疗机构可通过优化医院环境建设、优化患者就医流程、强化医护人员医疗质量意识、加强医德医风建设、增强医护人员的服务意识，进而提高医疗服务质量[5]。同时运用PDCA等质量管理工具，以问题为导向，持续改进医疗服务质量和患者安全，改善医患关系。另外，可建立医疗安全管理办公室常务副主任轮值机制，轮值的医师在这个过程中既发挥了自身专业优势、很好地提高了医院医患关系处理水平和质量，又系统学习了医疗法律法规，还可以在一件件鲜活的事例中学习到医患关系的深邃内涵和构建良好医患关系的各种技能，有利于将经验带回科室，带动更多的医务人员全面提高医患关系处理能力。