多种教学方法在《医疗质量管理学》课程中的应用研究

姚 远 张 璇 毛 丽 牛秀兰

在医学教育过程中医院医疗质量与安全是不可或缺的重要部分，是医务人员职业发展之本[1]。解放军医学院在医学研究生的学业课程中开设了《医疗质量管理学》选修课，是应用多种教学模式，将临床实际医疗质量问题与理论结合的课程。学员需要学习医疗质量从组织计划、实施、检查到持续改进的基本原理，该课程具有知识面广、专业性强的特点[2]，需要授课老师应用灵活的教学方法，把枯燥的理论变成丰富的授课内容。但是由于传统选修课在教学方法上存在形式单一、课时短、学员心理不重视的情况，以及尚未形成具有规范参照意义的教学模式。为了高质量完成教学任务，探索更加行之有效的教学方法与模式，笔者针对《医疗质量管理学》课程的多种教学方法应用与研究，期望对管理类学科课程的教学效果方法有更好的借鉴。

1 教学目标

为了提升医学院校研究生的医疗质量管理能力，促进其在以后执业中了解、掌握、应用相应的医疗质量类知识，提升个人医疗质量管理意识、能力和水平。

2 课程设计

《医疗质量管理学》课程内容主要包括医疗质量管理概述、医疗质量管理方法、医疗质量管理评价、医疗质量管理持续改进、临床路径、医疗安全管理、医疗安全保障措施、医疗事故管理章节。笔者将研讨教学法、抛锚教学法、体验教学法、案例教学方法应用在2020级24名医学研究生的基本选修课《医疗质量管理学》的教学中，根据授课大纲与内容，采用与之相适应的教学方法。

具体课程设计是将医疗质量管理概述章节应用研讨式教学法；将医疗质量管理方法、医疗质量管理评价、医疗质量管理持续改进应用抛锚式教学法；将临床路径、医疗安全管理、医疗安全保障措施应用体验教学法；将医疗事故管理章节应用案例教学法。

3 组织实施

前期面向200名卫生事件管理研究生开展了课程内容调研，采用问卷调查法，采取个别发送法和集中填答法以及网上答卷法这3种调查问卷方式发放问卷。共回收了193份问卷，其中有效问卷190份，有效率达95%。通过问卷调查发现，大家对医疗质量管理概述、质量管理方法、医疗质量管理评价、医疗质量管理持续改进及临床路径方面欠缺了解。通过文献检索发现，医疗质量安全管理是医疗管理的核心任务已成为全球共识，质量安全问题导致全球年卫生费用损失20%～40%，WHO资料显示40%患者在初级和门诊医疗服务中受到的伤害80%可预防[3]，因此设计了医疗安全管理、医疗安全保障措施、医疗事故管理相关课程。

课程重点是瞄准“确保医疗质量安全、降低医患纠纷、提高患者满意度”这一核心主题，依据《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2020版）》、2021版《现代医院管理制度——医务分册 》等文件，结合医院管理实际，开展《医疗质量管理学》课程。课程包括8个课目，根据课目内容分别采用不同的教学方法，频次为每周1次，课时1个小时，具体应用如下。

3.1 研讨式教学法应用与效果评价

研讨式教学法是以解决问题为中心的教学方式，通过由教师创造问题情境，然后师生共同查找资料，研究、讨论、实践、探索，提出解决问题办法的方式，使学生掌握知识和技能。

笔者在《医疗质量管理学》中的医疗质量管理章节的第一章医疗质量管理概述部分，应用了研讨式教学方法。授课老师在研究生教学授课前首先从近年国内期刊上查阅文献，收集戴明、朱兰、克劳士比3个质量管理大师对质量的基本概念或特征的阐述。要求学员在上课前将教材上质量、医疗质量等内容进行自学，同时围绕质量管理大师的理念查阅相关质量的概念、特点及基本原则的相关文献，在上课前每个人要完成个人对本章内容的学习与概括总结。根据授课班次24人的总人数，将每8名学员成立1个学习小组，每组抽签选择上文提出的3名质量管理大师其中之一，分别开展小组学习讨论。3个学习小组经过集体研究分别推选出1名学员代表，在课堂上就所选专家对质量的定义做3～5分钟的口头报告，介绍质量管理大师理念，概括出本小组成员对查阅和学习内容的了解和思考，其他小组学员针对学员代表阐述讲解的内容进行提问、讨论和评议；最后授课老师针对戴明、朱兰、克劳士比3个质量管理大师的对质量定义，概括出相同点和不同点做总结发言，指出质量概念在管理界尚未达成共识。

通过研讨式教学，让学员对本章节的内容知识能够较好地熟悉和掌握，培养了学员的创新自学、文献思维、学术交流能力和团队协作意识，也巩固了教学的整体性设计和学习效果[4-6]。

3.2 抛锚式教学法的应用与效果评价

抛锚式教学法是指通过应用情境学习、情境认知以及认知弹性理论等情景化教学原理，运用事先确定的学习主题在相关的实际情景中，抛出已经选定出的某个真实事件或真实问题，以提升学员自主学习能力的一种教学方法[7]。抛锚式教学法的原理是使学员在一个完整真实的问题背景中，在思想上产生学习的需求，并应用镶嵌式教学以及学习共同体中成员之间的互动、交流（即合作学习），凭借自己的主动学习和协作学习，亲身体验从识别目标、提出目标并达到目标的全过程[8]。抛锚式教学策略由前期准备、创设情境、确定问题、自主学习、归纳小结5个步骤组成。

笔者主要将抛锚式教学法用在医疗质量管理方法、医疗质量管理评价、医疗质量管理持续改进章节的教学中。（1）前期准备阶段：按照医疗质量管理方法、医疗质量管理评价、医疗质量管理持续改进教学大纲要求，主要选择医疗质量管理方法、评价和持续改进的主题，要求学员做好相关知识补充及有关操作技巧等前期准备。（2）创设情境阶段：授课老师为使学习内容和现实情况基本一致或者发生过相类似的情境。要求学员针对自身在临床实习或者见习期间遇到或面临的问题，如何使用医疗质量的管理方法、评价方法和持续改进工作策略。在教学中，授课老师只是在关键的管理方法、评价方法和改进工具等方面提出一些具体问题加以引导，或引导学员讨论争论，或肯定学员在学习过程中所取得的成就。（3）确定问题：在上述情境下，选出与当前医疗质量管理方法、医疗质量管理评价、医疗质量管理持续改进章节中主题密切相关的真实事件或问题作为学习的中心内容。例如选出医疗质量管理评价中的国际、国内医疗质量指标体系中密切相关的真实事件或问题作为学习的中心内容，让学员从传统质量评价、病种质量评价和患者满意度评价3种不同的评价方法，假设一个需要立即去解决的现实问题，选出的事件或问题就是“抛锚”。（4）自主学习阶段：明确了医疗质量管理方法、医疗质量管理评价、医疗质量管理持续改进章节的学习方法之后，把6～8名学员分成3个小组，让他们带入质量控制管理人员角色进行自主学习。同时，授课老师应陪伴学习并对他们的学习给予必要指导。但这种指导多数是方法学或者质量工具等操作性或技术性内容，对于一些规律性、概念性的知识，更多地是鼓励学员自行总结。（5）归纳小结阶段：抛锚式方法要求学员身临其境地解决面临的现实问题，所以学习过程就是解决问题的过程，该过程可以直接反映出学员的学习效果。因此，对这种教学效果的评价只需在学习过程中随时观察并记录学员的表现即可，但是这样的评价方式不够客观，会有老师很多的主观意识在里面。

3.3 体验式教学法的应用与效果评价

体验式教学法是指教学过程中授课老师利用情景教学的方式为学员模拟教学内容，重现教学情景，并用这种方式吸引学员的学习兴趣，变被动学习为主动学习。体验式教学方法是提高学员自主学习能力的有效方式，强调学员在学习过程中的主体地位，重视学习过程中师生的情感交流[9]。以换位思考的方式，让学员亲历其境、从做中学，以实现教学过程中学员的主体地位[10]。体验式教学法是情景式实践教学的重要方法之一[11]，此类方法可以将教学内容生动还原，体验式教学方式包括指导学员设计案例、布置模拟环境、构思巧妙游戏、组织学员现场参与等4个步骤来进行情景体验。

笔者在临床路径管理、医疗安全管理、医疗安全保障措施章节应用了体验式教学方式。（1）指导学员设计案例。授课时老师组织学员设计出单病种临床路径的入组与退出案例，患者就医或医疗工作中面临的医疗安全和医疗安全保障问题案例，吸引学员学习的兴趣；（2）布置模拟环境。学员们在讲台上放置桌椅，布置成病区医生办公室。激发学员参与整体设计。（3）构思巧妙游戏。把学员们成两组，每12人为一组，要求第一组学员以医生的视角设计和完成游戏。第二组学员以患者的视角设计并完成游戏。（4）组织学员现场参与。主要是授课老师组织第一组学员演绎临床路径实施前、中、后阶段的内容步骤，强调临床工作时的医学伦理与知情告知、医疗制度落实与医疗安全管理、医疗安全保障的连续性等情况。第二组学员扮演标准患者，以患者的视角分别体验入组临床路径和传统临床工作的区别，通过亲历其境的体验，让学员自主挖掘两种临床工作方式是否存在相应的医疗安全管理与医疗保障的问题等，提高学员的学习热情，锻炼学员的实践和操作能力。

3.4 案例教学法的应用与效果评价

案例教学法是以教学目标和教学内容为依据，以典型案例分析为核心的教学模式[12]。主要以教学案例为知识载体，激发学员主动、积极参与课堂教学，通过师生对案例共同讨论得出结论的一种互动式、开放式教学方法[13]。案例教学法坚持教材中的理论与实践应用相结合，要求授课老师在教学过程中结合课程内容选择恰当的案例，让学员在案例中学习、理解、掌握和运用教材中的理论知识，分析并解决实践中遇到的问题，具有突破传统教学误区，启迪学员思维，积累实践经验的效果。

在课程开始时应用的是导入式案例，穿插在课程内容中的是穿插式案例，如果需要有讨论式案例，授课老师应当在课前布置学员预习案例，要求学员收集相关资料，并进行分析、整理，总结归纳出案例发生的原因和产生的结果，然后在课堂上分组讨论。要指出案例中的主要问题，分析产生问题的背景、原因。老师应重点引导不同组学员积极思考，帮助归纳总结出教案中的知识点，提出案例中导致严重后果与知识点之间的根因关系。

案例教学中案例的选择是关键，好的案例可使案例教学事半功倍，但是要注意案例的局限性和案例准备及讨论时间。因此，案例教学法可以单独使用，也可以和其他教学法联合使用，更加有利于学员对课程知识的吸收，培养学员通过学习理论知识，提升解决实际问题的能力[14]。

4 讨论

本文以医学专业研究生选修课程《医疗质量管理学》教学模式为研究，在课程实践中应用研讨教学法、抛锚教学法、体验教学法和案例教学方法，经实践证明4种教学法，结合医院质量管理与应用场景，使之在课程教学中取得了较好的效果和反响，激发了学员的学习兴趣，提升了学员的文献思维、学术交流能力和团队协作意识，为今后学员进入医疗活动实践打下了较好的基础。

根据教学效果，发现针对不同内容需要采用不同的教学方法，或者可以同时融合多种教学方法，建立复合式教育方法体系，才能达到更好的效果。当然，有效提升教学质量是一个循序渐进的过程，不同教学方法的应用，也可以有效提升授课教师的素质、能力、授课水平与技巧。

《医疗质量管理学》是一门实践性课程，课程内容和教学方式必须结合医疗质量实践要求，其所培育的学员的能力和水平如何，需要在医疗实践得到验证。为此，今后应开展对学员在医疗实践中的实践和感受进行追踪式调查，实现对各种教学方式效果进行客观性的评价。