医学场域下主体性思想的呈现形态微探*

徐姗姗

(哈尔滨医科大学大庆校区人文社会科学系,黑龙江 大庆 163319,155193347@qq.com)

医学作为现代社会发展中一个不可被忽视的领域，试图通过技术的不断发展，将生命作为研究对象开启不断向前的征程，无边界且不可逆。生命必然需要主体在场，而生命的主要主体之一“人”的特殊性以及其哲学向度，必然要求其在发展中要遵循人，从而发展人。尤以伴随着人工智能等带有强烈主体攻击性的科学技术的发展，要求医学关注“主体性”问题。

1 古希腊医学场域下的本体论呼唤

从人类诞生以来，对于人的追问就开始了。人作为一种“对象性”存在，能够认识到人以外的事物。起初，这样的认识是混沌的，尤其是对于自然界中的现象产生惊诧与敬畏。于是在认识人的过程中开始了一种外向的直观形态，产生本体论意义上的溯源追求。在古希腊，哲学家们以“火” “水” “气”等物质作为本源来讨论。沿着本体论的路径，此时人们开始将生命与健康诉诸神话与宗教。在古希腊神话中，不仅有如阿斯克勒庇俄斯这样的医术之神，智慧女神雅典娜和太阳神阿波罗也都与健康和生命有关。经历了战争，伴随着城邦的建立，启智的希腊人开始关注经历这一切的自己。在理性启蒙的状态下，普罗泰戈拉提出“人是万物的尺度”以及德尔菲神庙的那句“认识你自己”呼唤着人的“主体性”，不仅成为苏格拉底探求“善”的座右铭，也成为古代医学的开端。

经历了苏格拉底、柏拉图和亚里士多德，古希腊确立了追求统一性的本体论哲学。在亚里士多德的主体范畴中，他开始抽象地强调人的创造活动对客体的影响，在其中建立了“真善美”的“目的”追求。此时还在哲学范畴之内的医学也开始呼唤人。医学之父希波克拉底开始积极探索人的肌体特征和疾病原因，这为后来医学的发展奠定了基础，与此同时在《希波克拉底誓言》中启蒙了建立在“德性”基础上的医学人文理念。

然而，此时的古希腊哲学，无论是“实体”还是“理念”，都作为一种外在于人的抽象困于自然本体论之中，在这种本体论意义上的主体与人是相分离的，也正是在至善本体的追求下，神学、宗教凌驾于人之上，开始了漫长的统治。这一时期，一切哲学活动都是在证明神学的合理性。伴随科学技术的发展和文艺复兴运动的开展，“理性”成为先驱开始冲破封建神学的束缚，近代哲学便在批判人性浸没的基础上诞生，“主体性”问题贯穿了整个近代哲学。此时，与其他自然科学一样，医学开始与哲学相分离。尤其是随着实验技术的兴起，生物学说的进步，医学成为独立的学科开始了对人的进一步探索。恩格斯在自然辩证法中提到“工业技术的发展提供了新的实验设备和仪器，促使西方医学成为真正有系统的实验科学。”[1]262而近代医学发展过程中的“主体性”问题也开始产生。

2 近代医学场域下的认识论转向

医学的发展建立在自然研究基础之上。“自然研究当时也在普遍的革命中发展着，而且它本身就是彻底革命的……”[1]264汲取了古希腊哲学开朗的自由思想，伴随着技术进步，在近代西方一种机械的唯物主义开始兴起了。这一时期的突出特征就是“不管自然界是怎样产生的，只要它一旦存在，那么它在存在的时候就总是这个样子。”[2]正如恩格斯所说，西方医学的发展也陷入一种经院哲学的权威式话语体系到理性主义滥觞的机械论。古罗马医生——克拉夫济·盖伦的理论统治了西方医学1500多年。他将各类散落的医学材料整合，同时也将不同学派统一了起来，形成了传统医学样态。到了文艺复兴时期，为了冲出神学束缚，对于“人是什么”，开始诉诸理性权威。

理性主义走向滥觞，正是近代哲学确立“理性”主体的后果，这也成了日后哲学批判的内容。包括医学在内的近代实验科学研究中，越来越多地运用主观的能力证明科学知识的普遍性和确证性，人们开始怀疑科学的确证性何以可能。科学本身回答不了，于是此时哲学探讨的问题就开始从“世界的统一性”问题转变为“认识的客观性”问题，哲学开始了认识论的转向。

近代医学的改革家巴拉塞尔萨斯，“从理论上抛开盖伦的一些错误说教，而把自己的观察和实验结果应用到医疗实践上。”[3]不仅在医学中，在各个领域实证主义、经验主义的怀疑论又开辟了获取知识的另一种途径。然而面对一切皆怀疑的状态，笛卡尔发现，唯有“我在怀疑”是确定无疑的。于是就有了那句“我思故我在”，在认识论中开辟了“主体性”思想。海德格尔评价道：“自笛卡尔以来，‘我’成了别具一格的主体，其他的物都根据‘我’这个主体作为其本身而得到规定。”[4]然而，这里的“主体”是“我思”，也就是说只有思考的我，才是我。于是“思”决定了“我”，反思的“理性”主体得以确立，这也使得理性的自律淹没了人。与此同时，主体和客体的二元对立也成了笛卡尔的哲学遗产。

理性的力量促成了物理学、化学、力学等学科的发展，这也直接促成了近代医学的发展。在为其提供实验、诊断和治疗的技术设备同时，它们也成了医学发展的决定力量。在这一过程中，医生的主体性被医学设备消解，理性开始统治医生和患者。

同时在理性基础上迅速发展的医学，如此时哲学的主客二元对立一般，医学与人文在这一过程中也开始分裂。在笛卡尔那里就开始用机械装置解释生命，拉美利特作为一名职业医生，更是在其著作《人是机器》中，将人体各个器官比作机器的零部件。伴随着认识论的转向，以及解剖学、生物学以及实验技术等学科的分科发展，近代医学也必然开始从统一走向细分，从整体走向局部的过程。德国病理学家魏尔啸提出：“人体是细胞的总和；疾病的本质是机体的局部的部分改变；除了局部病变以外，没有任何全身性的疾病。”[5]28医学的发展在这一时期也开始形成和确立为一种单纯的生物医学模式。

这样的医学模式在学理上促进了包括解剖学、病理学、细胞学在内的医学技术的发展，可是在这一过程中，人却成了“机器”，医学的对象仅仅是“病”，而人却消失了，疾病与人被完全割裂开来，成了毫不相干的两回事。这种“见物不见人”的医学形态影响至今，一方面造成了医学技术不顾人伦道德、生命至上的价值尺度而无度滥用；另一方面医患关系也开始变得冷漠甚至对立。

3 主体性批判下的医学伦理追问

“康德批判哲学的一个主要任务是要证明理性为自身所规定的最终目的的正当性，他更为关注道德主体。”[5]28-29如哥白尼使自然研究从神学中解放出来一样，康德实现了哲学认识论中“主体”的解放。他在分析、综合经验论和唯理论的主体思想的基础上，将近代启蒙运动中的科学主义和人本主义两大思潮融为一体。在道德领域、情感领域中分别确立了伦理主体和审美主体。在他的哲学中人的理性不仅是自然的立法者，而且是道德的立法者，充分肯定了各领域中主体的能动性：主体不再围着客体转，认识的方向实现了翻转，人得以认识，是人能动的实践活动，而不是被动机械的接受。

在康德看来，道德是绝对命令“道德主体必须把其他的道德存在者看成是道德义务的对象，这些自主的共同体构成‘目的王国’；同时道德主体也有权力要求别人遵循道德法则，即把他自己当作目的而不是手段”[5]45。

在医学场域，康德的道德哲学也成了医学伦理学的主要依据，试图通过道德来实现医学与人文的统一，在道德主体的意义上建立道德准则的普遍化。医学技术发展的同时，在医疗过程中更需要对人的关怀，医学伦理问题、医学的人文向度得以复归。人成为医学的主体，不仅能够认识到病情、病理等关于病的知识，而且我们在医疗过程中的目的也是人，应该在医疗过程中关怀患者。临床医学的兴起，对医学人文的呼唤愈加强烈。十七世纪，被誉为“临床医学奠基人”的西登哈姆曾说：“与医生最有直接关系的既非解剖学之实习，也非生理学之实验，乃是被疾病所苦之患者，故医生的任务首先要正确探明痛苦之本质，也就是应多观察患者的情况，然后再研究解剖、生理等知识，以导出疾病之解释和疗法。”西登哈姆的呼吁获得了人们的支持，医生开始回到患者身边，从事临床观察和研究。十八世纪临床医学开始盛行，到了十九世纪，随着战争的爆发，医疗护理需求增多，护理学的奠基人南丁格尔更是医学人文精神的“提灯人”，照亮了患者的心。

由此，医学的发展模式就开始从单纯的“治病”即解决生物性意义上人的病患开始向“救人”即关注患者心理需求的更高层次转变。

然而我们知道，康德哲学的最大遗憾就是在实现主客体联系的环节引入了先验的“物自体”，主客二元对立没有被解决，而其主体性思想也深深陷入了宗教、唯心主义和浪漫主义的泥潭。在医学场域，只诉诸道德实现医学人文的复归以及维系医患关系显然是幼稚且理想化的，在现实世界各种违背医学本身的问题层出不穷。

德国古典哲学的集大成者黑格尔正是在批判康德保留“物自体”而没有摆脱主客二元对立的基础上，确立了其哲学王国中的统一性主体“绝对精神”。“实体即主体”“自在之物是不存在的，因为精神通过人的历史活动终将同一于现实的全体。”[5]45“主体”在黑格尔哲学中是一种完美和绝对，在目的上可以看成是理性、自由和自我意识。我们如何达到这种完满，通过内在的对立、分裂、扬弃、外化、否定之否定，即一种无时无刻不存在的矛盾运动实现了对其本身的不断超越，完成了主体的闭合，也完成了德国古典哲学的全部哲学使命。其中主体性表现为否定性或者说是超越性；理性的自我意识，或者说是理性必然性。

由此，对于“主体性”的追问从分裂又走向统一，十九世纪的现代医学也发生了从分科到整合的过程。黑格尔的辩证法运用到了医学研究中，此时的局部研究越来越深化，而随着研究的深入，局部与整体的联系也日益显现。现代医学开始突破“特异性病因学”不再单单只研究人体的各个器官或器质病变，而且研究事物和现象的变化过程及其相互关系，从而发展成为严密地综合起来的体系。医学的发展模式也开始从简单的生物医学模式向更为复杂的模式转变。

4 主体性困境问题视域下医学模式转变及现代医学的“主体性”困境

“以绝对精神的主体性为根基，人与自然的分离、个体与社会的对立、人与命运的关系等一系列问题在黑格尔的哲学中都得到了进一步的思考。”[5]45“黑格尔把人们的交往方式理解为各种不同的伦理形式，”“作为人类生活的普遍实体，国家发挥了重要的调节作用，只有在国家中，个人才能超越个体生活。”[6]然而我们可以看到，虽然黑格尔关注市民社会、历史，可是现实世界是“绝对精神”的外化，主体在本质上是抽象的完满，而不是真正的现实的人的自由。

此时的现实又是什么样的呢？许多国家通过资产阶级革命建立了资本主义国家，世界动荡战争频发，生态破坏开始遭到大自然的报复。经历了工业革命，先进的机器设备开始广泛应用于各个领域，其中也包含医学领域的发展，但同时这把双刃剑直插人心，医学技术在战争中变成了害人的利器。工厂里的工人贫穷到无法生存而资本统领一切。这个绝对自我意识、“超人”的主体开始肆无忌惮地占有和吞噬。

面对德国古典哲学形成主体性的绝对的统一、封闭、孤独、排他。此后，面对这样的现实，西方哲学纷纷开始对这种“主体中心主义”展开批判。而在这一过程中，西方哲学发生了第三次转向：语言学转向。他们开始关注人的历史、文化、生活，开始关注社会、关系、体制。“主体性黄昏”“主体已死”等口号恰恰证明了主体性问题迫在眉睫。

此时的医学建立在资产阶级统治政权的基础上，开始逐渐建成综合性医院，资本被引入到医学当中来，现代医学的发展初具规模。同时，医学也绝不再只是医学，而是成为一种社会建制，“医学服务开始从防病治病走向非医疗领域,在不少方面已经或正在生活化。”[7]也正是在这种意义上，医学模式进一步发展为社会模式，没有脱离社会的医学，只有社会中的医学。这也使得包括主体性哲学在内的话语体系开始在医学的场域下建立并继续进行探讨。

在以西方医疗技术发展为基础所产生的这一特殊社会性场所中，包含着以生命为目的、以治疗为手段所形成的社会关系。这就决定了此处必将成为“主体性”问题展开的一个重要场域。后现代大师福柯就曾将其思想构境至于医院的场域下，游弋于心理学、精神病学等医学专业领域，在现象学的意义上为我们全景展示了那个“病态”(非正常)关系的生命构境，并在此基础上研究“生命政治”的理论形态。他将现代范式的核心逻辑定位为以临床医学为代表的生物技术，并把批判性的生物技术观点引入到其关于现代性的叙事语义中。由此将医学现象应用于哲学思考，试图解构近代以来西方哲学语境下的“主体”。医学伦理学、美学、生命哲学等也都从不同的理论路径对这一问题展开讨论。终其目的，不难发现，都有其深刻的语义，那就是探求人、生命、价值的终极追求和理想状态。尤其是伴随着第三次科技革命，信息技术发展狂热，人工智能、仿生学等领域的进击，对于人的全面发展又提出了新的问题。在这个意义上来看，现代人的“不在场”或者说“晚进”不是目的，该以怎样的方式“出场”才是题中之义。

总的说来，人类所面临的困境其实就是以人为中心的人与自然、人与社会、人与人及人与自身的关系出现了一系列的问题。面对西方主体性思想的困境，我们要看到，这一困境的实质恰恰是重新审视主体性问题，是主体性的新建构。

综上所述，在主体性哲学的语境下，我们简单阐述了在医学场域下医学人文的发展形态。总结来看，医学科学经历了统一到分解再到整合，医学与人文经历了从统一到分裂再到呼唤的逻辑演进。在这样的演进路径中，医学发展模式也经历了从生物-医学模式到生物-心理-社会医学模式，这都与医学主体性的不断探索紧密联系。由此，医学人文复归的需求也就愈加强烈。就像哲学离不开主体性问题，医学同样离不开主体性探讨。西方的主体性思想走向困境，在现代医学人文发展中，主体性问题也走入困境。

4.1 技术主体性导致医学技术与人伦、道德、法律、医患的冲突

迈耶尔曾说：“信仰与认知的分裂是现代技术的起始。”[8]医学技术作为现代技术的分支，有一部分技术手段开始走向自己的反面，违背人类信仰。几次世界大战中，生物技术作为杀人的武器，被用来开展惨无人道的细菌活体实验；二十世纪三十年代，在美国相继发现病毒实验活动，六十年代，安乐死、病人权利运动等，使得法律不得不参与到医疗中来。医学技术凌驾于伦理、道德、法律之上，以技术本身的发展为前提，从事各类医学活动，使得这样的医学变得面目全非。

医学技术的异化还引起了医生和患者之间的一系列问题，其中就包含医生对技术的依赖从而导致人文关怀的缺失。比如，随着影像医学的快速发展，“不少临床大夫荒废综合的临床诊察，迷信影像报告的认知偏颇，以及患者普遍存在的警惕医生诊疗行为中隐藏过度诊断的猜忌。影像证据让医生得到了真相，却也让医生在患者那里失去了真诚。”[9]可以看到在这一过程中，医疗手段和医疗技术作为现代医疗发展的核心竞争力，现代医疗发展的集合体——医疗设备的有序运转，包括计算机、人工智能等科技手段的加持，使其越来越成了医疗过程中的主角。

4.2 资本主体性导致医学目的功利化、人的异化、医患矛盾

在现当代市场经济的社会生活中，医学发展，尤其是医疗服务开始面向市场，医学技术的发展逐渐沦为资本的奴隶，医学的动机从救死扶伤转变为追求利益最大化，其中产生了诸多问题。比如，社会热议的“代孕”问题，正是将子宫、代孕母亲物化为工具，将孕育生命的自然过程转变成资本生产链上最底层的一个环节。医学手段如同生产链上的一道工序，生命被制造，且成为资本的附庸，丧失了生命形态和生命意义。在生物制药资本化的当下，医药公司的销售问题、药品质量问题、药品价格问题等也都成了百姓热议且关切民生根本的社会问题。医疗过程中，资本主体也无孔不入。医生治病收取红包、医疗资源分配不均等，一系列问题的产生都是人异化的表现。

4.3 人类中心主义导致医学发展与自然和人类本身的冲突

“自然的节律慢慢转变为人为控制的节律，自然的世界渐渐转变为人造的世界。”[6]在医学领域，对自然的改造在人类中心主义的影响下失控且无度。其中在生物医学当中，重组胚胎、重组细胞、转基因、人工培育器官和组织等都试图打破已知自然规律。这些理念和手段的无节制运用，表面上试图把人从自然中解放出来，但是可以看到，人类的境遇和心灵却没有改善，甚至在物种上受到威胁。在人化自然的活动中，这样的统治实则是非自由的，不仅会带来自然的报复，同时这些活动本身也开始了对人类的攻击甚至反制。我们可以看到，医学人文的发展正是关注医学的主体性问题，在当代医学发展中，我们绝不可能只谈医学而不谈人文，其发展模式也应该体现医学的主体在场。