医学科技规划中多主体互动决策模式初探*

路绪锋，张 珊

(陆军军医大学基础医学院，重庆 400048，sanyidalxf@126.com)

在当今风险社会，医学科技研发面临的未知风险更多，造成的影响更大。比如近年曾引发广泛关注和热议的基因编辑技术等前沿生物医学新技术就如同一把双刃剑,不进行严格的规范和引导可能造成难以挽回的社会影响。对此问题，不少学者就如何“探索建立高伦理风险生物医学研究的第三方审查机制,并明确重大违背伦理事件的法律惩罚”[1]进行了探讨，取得了有效的进展。但是对医学科技风险的研究还可以进一步向上游追溯，即探讨在医学科技发展规划中如何引入科学的决策模式，从源头上控制和减少医学科技决策导致的风险，因为科技的不确定性和风险性大多都是由科技政策所引导发展的[2]。科技决策是科技管理的重要环节，是指国家负责科技决策的行政主管部门为了履行其科技管理的职能、促进科学发展和实现社会利益的最大化，为解决科技问题而作出的与科技相关的决定和政策选择的过程。在传统的“政府-科学家”主导的决策模式下，作为医学科技受众的普通患者却因为医学专业性壁垒、参与渠道限制而被排除在决策之外，不能有效地表达诉求、发挥作用。随着“健康中国”战略的实施、公民参与意识的增强以及社会治理体系的提升，构建“政府-企业-专家-公众”多元主体参与的医学科技决策模式成为可能，该模式有利于提升医学科技决策的科学化和民主化，增强公民的公共决策参与能力。

1 医学科技决策中构建多主体互动模式的必要性

医学科技决策中的多主体互动模式要求政府主管部门必须正确发挥“主导”与“协调”作用，把普通公民纳入决策过程作为多元主体之一，而且医学科技决策的作出必须以多元主体的公共协商为前提，这里的公共协商不再局限于投票、听证，而是要使公民在掌握医学科技信息的基础上与科技专家进行平等对话、公开讨论，进而提出可行方案和意见，使最终的决策既符合科技自身的发展规律，又能体现公众的利益诉求。

1.1 传统医学科技决策模式逐渐不能适应风险社会

长期以来，科技决策领域主要由政府官员和科学家主导，形成了“政府-科学家”二元主体为特征的精英决策模式，公众因为缺乏专业的科技知识“游离”于科技决策之外。但是政府、科学家组成的精英决策模式逐渐暴露出弊端，一定程度上出现了“合法性”危机。究其原因，一方面是科技决策本身的复杂性和风险性。以人工智能、基因技术为代表的高新技术带来伦理结果具有高度不确定性，其负面效应的展现具有较强的滞后性，往往被人类忽略，科技决策带来的风险越来越成为人类面对的主要风险；另一方面是政府与科学家的“理性”的局限性，由政府、科学家组成的精英决策模式之所以遭到越来越多的非议，长期以来我们把决策的科学化等同于科学家决策，并以专业性为理由而将普通公民排除在决策事务之外，而“科技决策缺少公众的参与，可能局限于政策的短期利益，而忽视科技风险可能产生的各种社会、文化和心理因素，导致误判科技风险”[3]。缺少价值理性的引导和制约，只靠单纯的工具理性是难以作出最优决策的。这些都对医学科技决策的科学化、民主化提出了更高要求[4]。

1.2 多主体互动决策模式符合决策民主化要求

医学科技决策模式面临着转型的迫切需求，普通公民对健康问题和医疗科技的关注度不断提高，其作为利益相关者对医学科技决策的参与意识逐渐增强，医学科技发展需要适应决策民主化的趋势。随着二十世纪八十年代英国兴起的“公众理解科学运动”及其在世界各国的广泛影响，科学传播的方式逐渐从“中心广播模型”“缺失模型”发展到“民主模型”[5]。前两种模式下，科学传播是自上而下单向度的，公众只有被动理解接受而没有主动参与的机会，但是“民主模型”(又称“对话模型”)要求尊重公众对待科学的态度和观点，并且在科学决策中体现社会公平。公众参与科技决策是科技领域民主治理发展的内在要求，其实质是作为科技公民身份的公民享有的参与科技政策的制定、选择和评估等权利的体现。这种模式的变迁背后反映的是医学科技决策的民主化要求，由于医学科技决策涉及政府主管部门、医学科技专家和普通公民等众多主体，利益是各方参与的内在驱动力，多元主体的不同利益意味着参与诉求必然是多样化的，这就要求政府必须改变原有“政府-专家”主导的“包办制”决策，充分考虑普通公民的利益诉求和参与意愿。我国在社会治理领域提出的共建共治共享的原则同样适用于医学科技决策事务[6]。

1.3 多主体互动决策模式相对传统模式具有显著优势

传统的“政府-科学家”精英决策模式下，普通公民由于医学科技知识的不足被排除在参与门槛之外，而作为决策主体的医学科技专家和主管部门的决策更多地从工具理性出发，追求医学科技决策的功用和效益，对可能造成的伦理和法律风险不够敏感，而作为医学科技受众的普通公民虽然在专业知识方面远不如专家，但是“公众或相关公民团体由于长期关怀某一风险议题而发展出准科学知识之见解，或者公众以本身的经验或智能累积而成的在地知识，往往能够提供或突破狭隘科学风险评估的视野”[7]，也就是说公民参与能提供价值理性的视角，从而弥补单纯工具理性的不足。从这个意义上讲，公民参与有利于促进决策的科学化。

2 医学科技决策中构建多主体互动模式的现实基础

前文我们主要考察了医学科技决策中构建多主体互动决策模式的内涵和优势，当前我们国家也将“共建共享、动员全社会参与”作为健康领域社会治理的重要目标。那么当前我国是否具备建构这种模式的现实基础呢？尽管当前我国的医学科技决策依然以传统模式为主，而且部分科技专家可能对公民参与还有一定的顾虑，毕竟公民参与可能会增加决策成本，而且会在一定程度上影响决策速度，但是只要深入分析，发现构建多主体互动的决策还是具有现实基础的，主要体现在以下方面：

2.1 共同利益基础提供互动前提

多主体互动模式的构建能够建立，首先要解决一个前提，那就是多主体具有共同的利益基础。那么医学科技决策中的多元主体是否具有共同的利益呢？医学科技决策的实质与所有其他公共决策一样，是对社会资源配置和社会价值的分配，不仅关乎公共经费的投入和产出效率，而且事关医学科技发展的趋势方向及其服务公众健康的社会效益，这充分说明医学科技决策是和每一个公民都密切相关的公共事务。这个沟通与协调利益关系的过程具有显著的公共性，这种公共性要求包括普通公民在内的多主体参与。通过将政府官员、公众、专家、相关利益者等的知识基础、价值偏好与技术理性等因素结合起来，促进科技决策的工具理性与价值理性的融合[8]。虽然从微观来看，政府主管部门更关注科技研发基金和经费的使用效率，医学科技专家更关注医学科技规划的科学性，作为市场主体的医药企业更关注医学科技能否适应市场需求，给企业带来更多效益，而普通公民则更多关注医学科技能够给自身健康带来的促进作用和益处，说明政府主管部门、医学科技专家、医药企业和普通公民都具有自身独特的立场和视角，但是在促进医学科技有序发展，使其造福公众健康这个宏观问题上是坚持共同立场的。由以上可知，关于医学科技发展的公共决策必然要面临不同利益的协调问题，这是多元主体互动的必要性之所在，而各方都接受的共同利益基础则是构建多元主体互动决策模式的必要前提。公民参与下的多元主体互动决策模式就是要在多主体互动基础上，通过平等对话和讨论，减少分歧、扩大共识，促进各方特别是普通公众对公共利益的认识和认同[9]，这也有利于促进医学科技决策的达成和实施。

2.2 社会治理体系提供制度支撑

习近平总书记在 2016年8月26日中央政治局会议审议《“健康中国 2030”规划纲要》时指出，建设健康中国要“坚持共建共享、全民健康，坚持政府主导，动员全社会参与”的原则。党的十九届四中全会《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化重大问题的决定》提出了“完善党委领导、政府负责、民主协商、社会协同、公众参与、法治保障、科技支撑的社会治理体系”[10]。这些原则和目标的提出，是我们党和国家坚持人民主体地位，坚持一切为了人民、一切依靠人民的工作方法，顺应时代发展大势，为了充分满足人民群众不断增长的参与公共决策的意愿，更好保障人民群众合法权益而作出的。这种治理体系之下的医学科技决策不再是单纯的“自上而下”，而且还有“自下而上”的公民参与，政府主管部门需要通过收集普通公民针对医学科技发展反馈的信息，并对信息进行综合整理后及时提交给专家决策委员会。不仅能够避免普通公民游离于参与过程之外，而且能够充分调动公民参与热情，实现多主体合力参与，推动科学决策、民主决策。其实这样的决策过程内在地包含着民主协商的意蕴，而我国在协商民主实践中积累的丰富经验也给公民参与下的多元主体互动提供了参考借鉴和制度支撑。

2.3 现代信息技术提供渠道保障

传统条件下，公民参与和多主体互动都受到时间、空间等各种参与渠道的限制，而在互联网特别是移动互联网广泛应用的当下，参与渠道通过搭乘信息化的快车，比如利用视频会议的方式可以突破物理空间的限制，使参与主体的地域范围得到大大拓展，参与效率也大大提升。在传统条件下，只能在一个地方完成的政府主管部门、专家和普通公众的线下讨论，而通过视频会议进行网上决策讨论，参与的主体特别是公众代表就能够不局限于一个地区，可以是来自不同地区、不同行业的，这样就公众的意见表达更具有广泛性、代表性。这说明，互联网以其便捷、开放和互动等特点，能够给多主体互动提供渠道保障，通过多主体互动完成决策、评估决策效果，从而提升决策效果。

3 我国医学科技决策中构建多主体互动模式的可行路径

由于在医学科技决策中要构建多主体互动模式还没有在实践中实施，所以还要设计如何选择参与主体、如何界定各参与主体定位、如何确定互动主题、如何选择互动机制等诸多问题，这就需要我们深入探索具体可行的实现路径：

3.1 合理选择参与主体，科学确定各自角色

负责医学科技规划的政府主管部门作为决策的主导方和协调方是必须参与的主体，但是其定位一定要准确，不能包办决策，而是要回归“社会服务”的本位，成为多元主体之中的组织者，发挥其在各利益主体博弈过程中的协调作用。这里选择的主要是医药科技企业、医学科技专家和普通公民代表。

医药科技企业是负责研发生产医药技术产品的市场主体，在对相关医学科技方向进行规划和决策时，由于他们处在市场一线所以对市场需求具有最直接的把握，必须选择一些代表性企业参与其中。需要强调的是必须选择既能够把握市场动态，又能够主动承担社会责任的企业主体，只有这样才能确保其参与互动讨论时能够站在经济效益和社会效益相统一的立场。追求医学科技专家处在科学技术研究的最前沿，对医学科技发展规律和动态具有最全面的掌握，他们的参与能够提供决策所需的专门知识，但是必须选择那些能够自觉认清医学科技公共属性，不受个人利益因素干扰的专家，以确保决策的中立性。而普通公民代表的选择则较为复杂，从医学科技素养来说，受教育程度不同的人群具有显著差异，一般来说，知识分子等具备较高文化程度的群体具备较强的参与能力和参与意愿，而文化水平较低的工人、农民在参与意识和参与能力方面则相对较弱。但是从公民主体的代表性来讲，又要确保受教育程度较低的弱势群体的参与度,这就需要确保不同群体都有一定的代表。虽然公民参与侧重于对科技发展目标和风险的评价，依然需要对受教育程度较低的弱势群体代表进行额外辅导，以保证参与效果。

3.2 聚焦讨论主题，提升参与互动针对性

需要进行多元主体互动讨论的一般都是医学科技发展中影响较大而又比较复杂的问题，这些复杂问题可能涉及一些伦理和法律风险，比如基因技术的发展应用，或者一些群体的利益，比如高新技术的高额研发投入与适宜技术推广之间如何抉择的问题。特别是对一些高新技术的研发问题，由于其演变规律、应用后果具有一定的不确定性，就需要多元主体站在各自视角进行多维度的审视，“理性地对待彼此提出的事实、观点和偏好，在多元的价值和事实的基础上进行协商并作出决策”[11]。而互动的焦点就应该放在相应医学科学技术和产品是否应当发展、朝着何种方向发展、发展可能造成何种风险、如何规避风险等问题上，而多元主体互动的过程要始终聚焦主题，力图就相关问题达成共识，为决策提供有力支撑，确保多元主体互动收到切实效果。

3.3 搭建参与互动平台，确保多主体参与效果

上文提到参与互动的多元主体之间具有不同的参与能力，其中政府主管部门、医药科技企业、医学科技专家等主体处于相对强势位置，因为他们在传统的决策模式下具有独自决策的能力，而普通公民则缺乏这样的能力，这样就会出现传统决策模式下政府主管部门和医药科技企业不顾普通公民意见，直接作出决策并实施相应规划，这不仅不利于决策的科学化，而且不利于实现多元主体间利益的平衡。为改变这一局面，必须搭建多元主体各方能够平等对话的沟通平台，特别是可以利用互联网搭建相关论坛和视频会议，将多元利益主体集中起来，使各方明确并遵守自身参与定位，比如有学者提出的“通过知识的劳动分工,公众负责决定目标,科学家负责实现目标”[12]，使各方不缺位、不越位，通过多元主体平等协商，达成公共利益与多元参与主体利益的平衡，实现多元参与主体的共赢。