新冠肺炎疫情下医养结合养老机构面临的困境与对策分析*

付 洋，马俊玲，张 茜，吉鹏程，张宏丽，唐天为，尹 梅**

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，fuyang1985.ok@163.com； 2 《中国医学伦理学》编辑部，陕西 西安 710061， 3 哈尔滨医科大学第二临床医学院，黑龙江 哈尔滨 150081)

新型冠状病毒是一种能够引起严重呼吸道疾病的病原体[1]。感染新型冠状病毒的患者会出现发热、咳嗽、气促和呼吸困难等临床症状，严重者会导致肺炎、严重急性呼吸综合征、肾衰竭，甚至死亡[2]。全国新型冠状病毒感染的肺炎患者死亡病例中80%以上是60岁以上的老年人，75%以上有一种或一种以上的基础疾病[3]。

伴随着我国进入老龄化社会，老年人的养老需求逐渐提升，原有的养老服务体系难以满足老年人多层次、多样化的健康养老需求。近年来我国加快推进医养结合工作，截至2019年，全国共设立90个国家级医养结合试点市，22个省份设立了省级试点单位。目前，全国共有近4000家医养结合机构，医疗机构与养老机构建立签约合作关系的达2万多家[4]。

医养结合是医疗资源与养老资源的有机结合。医养结合机构是指同时具备医疗卫生资质和养老服务能力的医疗卫生机构或养老机构[5]。在严峻的新冠疫情形势下，老年人群由于其自身特点而成为新型冠状病毒肺炎的易感人群和高危人群。医养结合机构属于老年人群密集型服务场所，一旦发生新冠肺炎疫情，传播速度较快、人际传染风险极大，极易发生大规模的“超级传播”事件，后果将不堪设想。2020年2月18日，国家卫生健康委员会发文指出：各医养结合机构要把老年人生命安全和身体健康放在第一位，加大机构内疫情防控力度，有效预防医养结合机构内的传播风险[3]。

1 新冠疫情下老年人群感染特点

1.1 老年新冠患者病情严重程度高于其他群体

2020年2月11日，中国疾病预防控制中心(CCDC)公布了中国大陆迄今为止最大的COVID-19病例分析报告(72，314例)，70～79岁组病死率为8.0%，80岁及以上组病死率为14.8%[6]。通过数据可知，一旦老年群体感染新冠肺炎，产生危重症以及死亡的概率将大大高于其他人群。另外，老年人群罹患新冠肺炎的临床症状常常不典型，而且对疾病的感知也不敏感。老年群体身体机能伴随着年龄的增长而发生退行性改变，机体的生物效率降低，应激反应能力降低，对于病原体的入侵(如新冠病毒)反应性也随之降低。老年群体即使感染新冠肺炎也可能不出现“发热”症状(或自身感觉不到)、无咳嗽症状，可能只是表现“身体乏力”或“食欲减低”，因此非常容易延误就诊而耽误病情。

1.2 多种基础疾病加重感染风险

老年群体随着年龄的增长，胸腺退化，细胞免疫调节功能及体液免疫应答能力下降；同时垂体、肾上腺和性腺等内分泌器官萎缩，导致激素免疫力下降，从而导致机体整个免疫功能降低[6]，容易罹患各种感染性疾病。另外，老年群体常患有多种基础疾病，如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病等，因此，老年人是新型冠状病毒易感人群和高危易发病人群。如果引起老年人急性感染，常常会带来严重不良预后甚至面临死亡风险。

1.3 代际差异带来老年人群疾控风险

代际差异是指父母和子女两代人之间存在对事物认识和价值观的差异[7]。老年群体获得信息的来源较少，途径相对较为单一，且获得信息的速度较慢。老年群体对于突如其来的新冠疫情信息可能存在知识的“滞后性”，因此，其在新冠病毒的科普知识、防护知识方面接受度较低，容易轻视疾病，不注意个人防护，从而增加感染风险。

2 新冠肺炎疫情下医养结合机构面临的困境

2.1 养老照护人员紧缺

中国的人口老龄化日益加剧。截至2018年，我国的老年人口已经达到了2.5亿人。60岁以上的人口已经占了总人口的17.9%[8]。《全国民政人才中长期发展规划(2010—2020年)》指出，养老护理员的发展目标是从2010年的3万人到2020年600万人。但是到2019年，我国的养老护理员才不到百万，缺口巨大[9]。

疫情加剧了全国的医养结合机构养老照护人员短缺的问题。由于疫情发生在春节期间，返乡过节的养老照护人员无法按时返回自己的工作岗位，造成医养结合机构的养老照护人员数量急剧减少。以武汉为例，目前各养老机构共有2万多名老人，据不完全统计，养老照护人员仅有3000多名，加上一些养老照护人员由于受到新冠病毒感染而被隔离，导致养老照护人员非常紧缺。

2.2 医养结合机构缺乏传染病隔离设施

虽然各地医养结合机构都在有序发展，但是面对疫情，仍然暴露出很多问题。医养结合机构不同于传统意义上的养老机构。医养结合机构需要将医疗有机地融入养老机构，符合老年人基本需求的医疗服务应该成为医养结合养老服务的重要一环，在承担医疗职能的同时，提升养老质量。《养老机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指南(第二版)》中明确要求：有湖北疫区停留史、与疑似或确诊病例有过密切接触、体温异常、有新冠临床表现的老人，严禁返回养老机构；没有禁入情况的老人，需要隔离观察14天后才可返回机构。虽然医养结合机构中都会设置医疗服务的区域，但是由于内部空间有限，很多医养结合机构尚未单独设置隔离观察区域。面临传染性疾病时(如新冠疫情)，个别老人临时外出就诊需要返院或者暂时出现其他情况需要单独隔离时，很难找到适合的空间，只能要求老人在机构以外的其他场所集中隔离或居家隔离，老人将无法得到有质量的照护和陪伴，还有可能面临在外被感染新冠病毒的风险。

2.3 医养结合机构疫情风险管理不完善

新型冠状病毒的疫情管理主要包括疫情的监测、报告和处理等环节。吕鹏飞等[10]对上海市浦东新区四种类型的医养结合模式进行风险点分析结果显示：未按规定报告传染病疫情、未对传染病患者(疑似传染病患者)进行及时转诊并记录、未对被传染病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置3个指标集中位于各类型风险的前三位。新冠疫情期间，医养结合机构大多处于“封闭状态”，早期可能存在未能按时汇报新冠疫情的实时信息；疫情时期医务人员和养老照护人员缺少，导致被感染(或疑似感染)的老人未能进行及时转诊并记录；由于一些机构缺乏对突发公共事件的应急措施，导致新冠疫情期间缺乏大量防疫物资储备。为了保护机构中的老人，机构中的公共区域及老人的日常生活起居环境经常要加大消杀力度，这无疑增加了各机构运行成本，也使老人暴露在“潜在过度消杀”的环境，存在危害健康的因素。

3 新冠疫情下医养结合机构防护工作的对策及思考

3.1 养老照护人力资源多维补充

针对此次疫情，在2020年3月9日召开的国务院联防联控机制新闻发布会上，民政部养老服务司负责人表示：民政部协调组织了三个省118名工作人员，作为跨省的支援，湖北省内还组织了4个地市50名护理员进行对武汉进行对口支援，总共有168名工作人员负责武汉地区的养老机构的养老服务工作。紧急调拨养老照护人员可以解决部分地区(武汉)疫情期间的养老照护人员短缺的问题，但是疫情之后，养老照护人力资源紧缺问题仍然严峻，因此应该从根本上解决这一问题。

一是医养结合照护师助力医养结合机构。医养结合机构必将成为我国未来养老的趋势，传统的养老护理员群体因普遍年龄大、文化程度不高、养老照护技能不够全面等特点也将逐渐被复合型的养老照护专业人才替代。医养结合照护师以其自身的特点，可以有效缓解养老照护人员专业不足的问题，无缝衔接医养结合机构。医养结合照护师区别于专业护理人员和传统的养老护理员，主要为失能、半失能老年人或因身心疾病致缺乏生活自理能力的患者，提供基本的医疗护理服务和生活照顾，以满足被照护者的身体、心理、精神、社会多方面需求，维护被照护者的个人尊严，提升被照护者的生活品质为宗旨[11]。

新冠疫情中，孤寡老人、失能失智老人、失独空巢老人一直是疫情防控的重点。对于很多失独、空巢老人而言，日常的生活照护，外出都成为难题。另外，很多老人还患有慢性疾病，按时复诊、取药都成了他们担心的问题。即便是在家中有现存的药物，很多老年人也常常因为记忆力退化无人督促和看管而不能按时服药。

医养结合照护师是养老服务、残疾人服务及辅助性医疗服务领域中的复合型技术人才，他们具备医学基础知识、专业照护技能、心理学基础知识及沟通技巧[12]。面对此次疫情，医养结合照护师可以为老年人提供基本的医护服务，帮助老年人稳定其自身基础疾病，指导其规律服药，当遇到老年人面临感染新冠肺炎的风险，也能在第一时间判定并及时上报，帮助医养结合机构将风险降到最低。同时，医养结合照护师的心理疏导和有效沟通也能帮助老年人有效缓解疫情期间长期被隔离的紧张、恐惧、抑郁等消极情绪，保障老人在机构的身心健康。

二是老年人能力评估师助力医养结合机构。老年人能力评估师是以老年服务需求为主，进行老年人自我照料能力方面的职业化[13]的评估人员。老年人能力评估师可以帮助医养结合机构指定照护服务计划，为老年人提供个体化养老服务；老年人能力评估师通过从不同老年人的个性化需求出发，为老年人配置适合的医养结合照护人员，为老年人提供更好的服务。通过老年人能力评估师的评估，养老机构应将评估结果作为老年人入院、制定护理计划和风险防范的主要依据。医养结合模式中，不仅要为老年人进行身体状况的评估，还要依据其身体状况确定其照护等级，为老年人建立个性化的健康档案，制定照护工作流程。如果在进入医养结合机构前可以由评估师对老年人进行健康状况的评估，按照不同的健康状态对老年人进行不同等级的医疗照护，对有基础疾病的老年人加以重点关注，也能将疫情的风险人为地、科学地降低。

3.2 建立医养结合智能隔离病房

医养结合机构是兼具“医”和“养”双重功能的养老机构。医养结合机构需要依据老年人群体的特点将健康老人和患病老人进行空间隔离。随着“互联网+”技术的快速发展及应用，远程诊疗在充分利用专家资源的同时能有效减少医患直接接触，更有利于疫情的防控。医养结合机构可以借疫情的契机，建立起符合自身特点的“智能”隔离病房[14]，引入机器人助手，智能机器人配送餐食、智能消毒机器以及其他智能医疗设备，例如智能检测床垫，可以实时监测老年人的生命体征，能够更好地判断老年人身体体征是否出现异常。这种智能装备通过“非接触”监测，可以“零接触”患者，通过床垫下面的传感器就可以监测到患者的心率和呼吸，如果出现异常将立刻发出警报提示。在非疫情时期，此类有智能参与的隔离病房可用于机构危重患者或传染病的隔离病区。而在突发公共卫生事件发生时(如新冠疫情时期)，养老照护人员无须接触就能通过指标初步预判老年人的健康状况，智能系统的参与不但可以减少人力资源的需求，也降低了养老照护人员因近距离接触病患而感染的风险。

3.3 完善医养结合机构的风险管理

随着人口老龄化，独生子女一代将面临空前的为父母养老的难题。保障老年人健康，有质量的晚年生活，会有更多的养老机构采取不同的方式而变成“医养结合机构”，这将是我国养老机构未来的趋势。大部分老年人的抵抗力较弱，且患有基础性疾病，所以更容易感染传染性疾病。如果遭遇大规模的传染病，将容易暴发聚集性疫情。2020年3月7日，美国一家社区养老院暴发疫情，近九成的老人被感染[15]。风险管理的目标就是要以最小的成本获取最大的安全保障。

传统风险模型的内容主要包括：①风险识别：以事故报告的形式呈现，报告中事故的根本原因分析和图表审查；②风险控制：预防风险的再次发生，或针对无法避免的风险制定过度和舒缓策略；风险融资：预测和计划损失，比如针对损失制定的保险策略等。如今，养老行业以为老年人提供“照护质量”为核心，风险管理的内容也随之变化。除了上述传统的风险管理步骤以外，更加明确了最可能产生风险的八个领域：法律法规、财务金融、企业运营、人力资本、临床及患者安全、信息技术、战略制定、意外及灾害[16]。

本次新冠疫情主要涉及临床及患者安全、意外、灾害两个领域。医养结合机构可以设置一个独立的职能部门负责制定全面的风险管理战略。该职能部门需要全面了解机构内所有可能产生风险的领域，并负责机构内的员工提供基本的风险管理培训。医养结合机构应该按时按规定及时上报有关疫情的信息；通过对老人健康状态的评估，做好及时的转诊，隔离监护记录；对于可能存在被感染的区域、场所或者物品定期消毒，并且加测消杀环境的指标，避免因为过度消杀引起的老年人健康隐患，做到最大限度地将疫情的风险降到最低，确保医养结合机构中老年人和养老照护工作人员的健康。