新型冠状病毒肺炎疫情防控工作对综合医院门诊管理改进的实践与思考

■ 姚 峥 李小宇 张 育 左 雅 安凤梅 吴英锋 赵国光

自2019年12月以来，我国各省陆续发现新型冠状病毒肺炎患者。该病作为急性呼吸道传染病已经被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着对疾病认识的深入和诊疗经验的积累，国家卫生健康委员会定期发布、更新新型冠状病毒肺炎诊疗方案、防控方案、预防与控制技术指南、医务人员防护技术指南、病例转运工作方案等系列指导性文件。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）作为一所综合性医院，在疫情防控工作中，依法依规，科学有序，快速反应，做到早发现、早报告、早隔离、早转运，早治疗。门诊是医院防控疫情的第一道关口，把好第一关，是有效防控疫情的重要保障。同时，此次新型冠状病毒肺炎防控工作对综合医院门诊产生巨大影响，甚至会引起今后诊疗模式的转变。

1 针对不同疫情阶段的门诊防控措施

1.1 一级响应阶段

《国家突发公共卫生事件应急预案》将突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4级。根据此次新型冠状病毒肺炎疫情发展和变化，北京市及时启动了突发公共卫生事件一级响应机制。要求各级人民政府、卫生行政部门、医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构等应实施具体行动。其中，医疗机构应做好患者的接诊、收治和转运工作，实行重症和普通患者分开管理，对疑似患者及时排除或确诊；协助疾控机构人员开展标本采集、流行病学调查工作；做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染等。

以我院为例，此阶段日均门诊量仅为同期的20%～25%；患者主要来自本地，多为复诊，占门诊量的80%～90%；门诊量居前三位的科室分别是神经内科、心内科和内分泌科，占全院门诊量47%，以高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等慢性病为主；单纯开药占门诊量43%。

在一级响应阶段，疫情防控工作是重中之重。新型冠状病毒肺炎疑似病例转为确诊病例的比例较高，新增确诊病例多发生在此阶段。病例以外埠输入为主，呈现聚集性。门诊是疫情防控的第一道关口，筛查疑似患者，避免院内交叉感染是第一要务。主要采取以下防控措施。

1.1.1 门诊实行三级测试体温。即医院入口处第一次测试体温，门诊楼口第二次测试体温，门诊就诊区域入口处第三次测试体温。任何一个环节发现体温≥37.3℃的患者，工作人员主动引导其到发热门诊就诊。

1.1.2 实行预检分诊登记制度。各科就诊区域入口处设立预检分诊台，专人值守，依规严格防护，为到达本病区的患者及家属测试体温，询问流行病学史，做好登记。登记内容包括就诊科室、就诊时间、患者姓名、性别、年龄、体温、流行病学史、联系电话或患儿家长联系电话等。为提高预检分诊登记效率，采用人工登记或手机端自助填报两种形式，避免患者集中等候。

1.1.3 实行分区分类管理。通过预检分诊将患者分为两类。一是体温在37.3℃以下且不具备流行病学史的患者，安排在门诊区域就诊；二是体温≥37.3℃或具备一条流行病学史的患者，引导到发热门诊就诊。空间上，发热门诊与医院分开，相对独立，有利于切断传染病在医院内部扩散。同时，设定院内转运疑似病例至发热门诊的专用路线，避免院内交叉感染。发热门诊属于呼吸道传染病区，在建筑布局上分为洁净区、半污染区、污染区和隔离区。配有独立的挂号处、分诊台、候诊区、诊室、隔离观察室、化验室、放射检查室、药房、收费处、治疗室、处置室、输液区。医务人员、患者及家属、防护用品、设施设备、医疗废物等均有不同的通道。

1.1.4 层层筛查与集中筛查相结合。各科门诊日常接诊中，实行首诊负责制，层层筛查。接诊医师首先询问是否发热，以及流行病学史。一旦发现体温≥37.3℃或具备一条流行病学史的患者，引导到发热门诊就诊。发热门诊24小时开诊，集中筛查新型冠状病毒肺炎疑似病例。一旦筛查出疑似病例，启用专用诊室，对疑似病例进行单人间隔离。

1.1.5 保持有效防护距离。严格落实1米线间隔的要求，即门诊咨询台、注册登记窗口、自助机、预约分诊台、收费窗口、取药柜台、预约检查窗口等，设立1米线地标。控制门诊公共区域人员密度，避免1 米以内近距离接触。诊室、检查室、治疗室内保持“一室一医一患”，减少交叉感染[1]。

1.1.6 组织专家会诊。医院成立新型冠状病毒肺炎专家组，分别来自感染性疾病科、呼吸科、急诊科、儿科、妇产科、放射科和检验科。专家具备高级专业技术职称，承担院内疑似病例、重症病例的会诊工作。首诊科室发现疑似病例，填写病例摘要，立即报告门诊部或行政值班，当即组织专家会诊，达成共识，填写会诊意见。每例疑似病例均须专家会诊讨论后方可诊断或排除诊断。对于重症病例，专家会诊，制定紧急救治方案。

1.1.7 及时准确报送疫情信息。医院成立疫情报告小组，24小时值守。在规定的时限内完成疑似病例、或确诊病例、或订正病例的网络报告；完成卫生行政部门要求的信息填报，做到日报告、零报告。

1.2 复工复产阶段

此阶段新增确诊病例报告首次出现为0。企事业单位渐进复工复产，返京人员数量开始增多。随着全国疫情的变化，流行病学史不再局限于发病前14天内有武汉市旅行史或居住史，或发病前14天内接触过来自武汉发热伴有呼吸道症状的患者[2]。流行病学史改为发病前14天内有武汉市和周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，发病前14天内与新型冠状病毒者（核酸检测阳性者）有接触史，发病前14天内曾接触过来自武汉市和周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者，或聚集性发病[3]。

以我院为例，此阶段的日均门诊量与一级响应阶段环比增长2～3倍，但与2019年同期比较，仅为原门诊量的20%～25%。外埠患者逐渐增多。

随着疫情发展，以及对新型冠状病毒肺炎认识的变化，流行病学史不再是诊断疑似病例的必备条件。如果没有明确流行病学史，临床表现中具备发热和（或）呼吸道症状，具有新型冠状病毒肺炎影像学特征，发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少，即可诊断为疑似病例[3]。复工复产阶段，疫情防控的重点转为外防输入、内防扩散。疫情防控面临新的挑战，仍存在较高风险。门诊作为疫情防控的第一关，在前一阶段防控基础上，增补措施，精准防控。

1.2.1 特殊人员（儿童、孕妇）筛查处置措施。发热门诊设立专用诊室，用于接诊特殊人员，进行疑似病例筛查。儿科医师问诊，发现体温≥37.3℃且具备流行病学史的患儿，引导患儿及其家长到发热门诊就诊。体温≥37.3℃的孕妇到发热门诊就诊。若检查结果符合新型冠状病毒肺炎疑似病例的标准，引导患儿或孕妇在此区域内单人间隔离留观。立即完成会诊、采集标本、信息报告等流程。

1.2.2 发热门诊设立应急病床。配备监护仪器、抢救设备和抢救药品。用于接收病情不稳定的疑似病例。单人间隔离留观，监测生命体征和血氧饱和度。出现病情加重，立即抢救。

1.2.3 设立缓冲接诊区域。对新型冠状病毒肺炎的认识存在盲区，即便当前不符合疑似病例或确诊病例的诊断标准，仍不能除外无症状感染者。为此，设立缓冲接诊区域，接收原发病需要在院治疗的患者。这部分患者在院期间若出现疑似病例的临床表现，即转至医院集中筛查区域，单人间隔离。

1.2.4 疫情期间延长门诊开药时间。为降低院内交叉感染的风险，减少诊断明确并需要长期用药的慢性病患者取药次数，接诊医师在保障用药安全的条件下，根据病情将开药时间延长至3个月。抗菌药物，麻醉药物，I类、II类精神药品，以及急诊用药不包括在此次调整范围内。对于具体病情和药物不适宜开长处方的情况，接诊医师应从专业角度做好患者的解释和告知。临床药师应加强长处方点评，确保安全合理用药。

2 新型冠状病毒肺炎疫情防控工作对门诊的影响

2.1 促进发热门诊建设

2.1.1 配备方舱CT。在新型冠状病毒冠肺炎疫情的特殊环境下，定制化方舱CT可以满足发热门诊患者CT检查的需求。方舱CT是CT和机房、控制室一体，可以应急安装的CT设备。具有以下特点：一是设备自带满足防护要求的设备机房，医院无需建设机房，安装周期短；二是机房安装场所灵活，采取医患双通道设计，可以根据院感的要求决定安装场所；三是CT设备能满足临床检查的需求，可以快速完成CT检查，避免患者之间交叉感染；四是避免现有的高端CT在进行疑似或确诊患者检查后的反复终末消毒对机器造成的损害。

2.1.2 建立负压病房。负压病房是指在特殊的装置之下，病房内的气压低于病房外的气压，从空气的流通来讲，只能是外面的新鲜空气可以流进病房，病房内被患者污染过的空气就不会泄露出去，而是通过专门的通道及时排放到固定的地方。病房外的地方不会被污染，从而减少了医务人员被大量感染的机会，这种病房最适合抢救新型冠状病毒肺炎等呼吸道传染性疾病患者。发热门诊独立于医院院区。在发热门诊建立负压病房，符合集中区域救治、避免交叉感染和医院感染控制的要求。

2.2 实行非急诊全面预约

非急诊全面预约是指除急诊、发热门诊外，取消现场挂号，实行网络、电话预约挂号[4]。

2.2.1 做好患者的宣传和预约指导。医院利用官方网站、微信公众号（服务号）、自媒体、院内大屏幕等多种方式对公众进行告知，告知内容须包含实行非急诊全面预约的时间和预约挂号的方式，同时做好现场解释、引导等工作。

2.2.2 扩大号源。提高接诊能力，满足患者就诊需求。

2.2.3 精细管理号源。调整上午、下午号源比例，以及每一时段的号源数量，减少医生门诊工作的盲目性和滞后性，引导患者有序就诊，压缩在院等候时间。

2.2.4 推进分级诊疗。首诊在社区或医联体成员单位，根据病情进行上转预约，安排患者在预约时间就诊。

2.3 开展互联网诊疗服务

近年来，互联网诊疗服务以一种崭新、便捷的方式，得到政府、医院、医生和患者的认可。它既不同于传统门诊诊疗方式，又是对传统诊疗方式的重要补充。特别是在新型冠状病毒肺炎疫情防控的背景下，凸显互联网诊疗服务的必要性和迫切性。根据卫生行政部门的要求[5]，我院制定了互联网诊疗服务管理制度，并组织实施。对医疗质量和安全风险进行严格管理。明确参加互联网诊疗服务医师的准入要求；严格资质审批流程和备案管理；开展岗前培训；确定服务项目为部分常见病、慢性病复诊患者提供线上诊疗服务，不得对首诊患者开展互联网诊疗活动；实行互联网诊疗电子实名认证管理；规范书写电子病历；确定互联网诊疗服务药品目录，规范开具电子处方，开展处方前置审核，降低用药风险；开展医疗安全（不良）事件报告管理；保护患者隐私，尊重患者权益，做好患者告知工作；开展互联网诊疗服务评价，接受社会监督和满意度调查；定期开展医疗质量评价和持续改进。

3 体会

3.1 对疫情变化要有清晰的认识

面对突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情，医院能否迅速作出有效反应是对医院应急能力与实际能力是否相符的考验[6]，是对医院决策能力和执行能力的考验。实际工作中，诸多不确定因素增加了防控工作的风险和难度。为此，医疗机构及工作人员应密切关注疫情变化，学习国家发布的诊疗方案、防控方案等系列指导性文件，掌握疾病的特点、诊断标准。组织讨论临床病例，积累实战经验。从理论到实践，更加清晰地认识疾病的发生、发展和转归。

3.2 基于风险评估不断调整防控措施

由于疫情不断变化，临床中不断出现新情况和新问题。应以“避免交叉感染，及时筛查疑似病例，优化门诊流程”为原则，进行清单管理，开展风险评估和风险沟通[7]，妥善处理临床诊疗与疫情防控的关系，及时调整防控措施，做到针对性强，效果明显。

3.3 建立后疫情门诊服务模式

综合医院是国家疾病预防控制体系的成员之一。门诊除完成日常工作，还应承担公共卫生的职责。此次疫情对综合医院门诊工作的影响甚大，也提出了更高的要求。一方面，加强传染病疫情预警响应[8]，完善传染病防控设施设备，对患者进行分区分类管理，提高医院感染与控制水平；另一方面，利用信息化手段，转变传统诊疗模式，开展互联网诊疗服务，线上线下结合，院外院内结合，简化就诊环节。