关于项目中现代科技内容的审查——中医药研究伦理审查特点研究(六)*

张金钟

(天津中医药大学，天津 300070，jzh098@126.com)

应用包括现代医学在内的现代科学技术的理论、方法，是当代中医药研究的一个基本特点。与之相对应，在中医药研究的伦理审查中，经常会面临被审查项目中包含着一些中医药之外学科的理论、方法、技术。这些理论、方法、技术的应用使被审查项目的研究表现出复杂性，对以保障受试者安全、维护受试者权益为宗旨的伦理审查，提出了许多新问题。梳理、思考中医药研究伦理审查中有关现代科技内容的问题，提出审查现代科技内容时应注意的事项和应该坚持的原则，不仅关系到伦理审查的规范发展，而且事关中医药研究乃至中医药事业的发展。

1 中医药现代化与中医药研究伦理审查

中医药正经历着从传统中医药向现代中医药的过渡，其重要内容是将现代科学的理论、方法、技术应用于中医药基础研究和临床研究。其中，诸多研究包括人体试验，必然引发与之对应的中医药研究伦理审查。

1.1 引用现代科学的理论、方法、技术是中医药研究的一个趋势

中医药在疾病预防、诊治、康复中的作用，举世瞩目。诸多中医药研究的成果应用于临床，展示着中医药维护健康、促进健康的强大力量。无论是中医基本理论研究、中药单体化学成分提取研究、中药复方效应机理研究、针刺艾灸穴位按摩的作用机理研究、中药制造工艺研究，还是中医治未病研究、中医适宜技术普及研究，都有一个显著的特征，即应用现代科学技术。

以中药研究为例。从中医的内在逻辑说，中药是中医的重要组成部分，中医包含着中药，中药现代化即中医现代化。这是中药学有别于西药学的本质特征，也是中药学的优势所在。进入21世纪以来，中药研究发展快、效果显著，通过中药理论现代化、中药质量标准和规范现代化、中药生产技术现代化，优质、高效、安全、稳定、质量可控、剂型服用方便的现代中药，在维护中国人民健康方面发挥了不可替代的作用，有些中成药品种已经达到了国际主流市场的标准，为世界上越来越多的人认同和使用。

与中医药研究现代化同步，中医药研究的伦理审查也在规范发展，其中，就包含着对中医药研究项目中现代科技内容的审查。

1.2 审查现代科技内容中存在的问题

当前，对研究项目中现代科技内容的审查，既积累了一定的经验，也存在着一些问题，问题主要表现在两个方面。

第一，伦理委员会成员对被审查项目中现代科技理论、方法、技术不熟悉。这主要是因为，中医药现代化研究需要新理论、新技术，中医药的诱人魅力也吸引着其他学科研究人员的加盟，新理论、新技术应用于中医药研究已经成为常态。尽管中医药研究伦理审查委员会是按照相关规定组成的，并针对被审查项目确定参加审查会议、主审委员人选，但其主体毕竟是中医药领域的专家学者，现代科技知识、技能是弱项，委员会成员中相关学科专家往往也难以与被审查项目准确对接。

第二，套用甚至简单照搬西医西药研究的伦理审查。笔者曾多次强调，中医药研究的伦理审查要在坚持生物医药研究伦理审查基本原则和方法的基础上，紧密结合中医药研究的实际，强化中医药研究伦理审查的原则和方法。在审查包含现代科技内容的中医药项目时，同样要从中医药的实际出发，坚持中医药研究伦理审查的原则和方法。因为，中医药研究中的现代科技理论、技术是为中医药研究服务的。但是，在中医药研究伦理审查的实际操作中，自觉贯彻中医药研究伦理审查的原则和方法，并不容易。对包含现代科技内容的项目的审查，就很容易重视现代科技的理论、方法、技术，忽略中医药研究的特点。结果，像审查西医、西药一样审查中医、中药。这说明，对项目现代科技理论、技术与中医药研究的关系存在模糊认识。在中医药研究中引入现代科技的理论、方法，在本质上是“本”和“用”的关系。中医药研究为“本”，现代科技的理论、方法为“用”。现代科技的理论、方法必须服从、服务于中医药研究，而不能改变中医思维、中医理论。

要从发展中医药事业的高度思考对项目现代科技内容的伦理审查。发展中医药事业，对传承与创新的关系要有清醒的认识。传承是发展中医药事业的基础和前提，创新是传承的手段，绝不是目的。只有在传承中创新，在创新中传承，才能发展中医药事业。笔者曾在《在伦理审查中彰显中国文化——中医药研究伦理审查特点研究(三)》中指出，“中医药研究伦理审查要为人类生物医药研究伦理审查做出应有的贡献，必须从中国的实际出发，彰显中国，彰显中医药。中医药研究伦理审查的价值、特点都与中国、中医药直接联系，是中医药研究伦理审查必须坚持的两个重大实际。”[1]维护受试者权益与发展中医药是统一的。要站在中医药发展的角度思考对现代科技内容的审查。在这个背景下，要明确认识中医药研究中“本”和“用”的关系。中医药基本理论是本，现代科技内容是用。中医药研究中应用现代科技内容的目的是发展中医药。审查项目中的现代科技内容，是保护受试者安全、维护受试者权益，最终目的是发展中医药事业，造福于社会大众。

2 审查现代科技内容的基本原则

2.1 注重保护受试者安全

毫无疑问，审查中医药研究项目中包含的现代科技内容，目的是维护受试者安全。

中药研究是中医药现代化的重要内容。以中药剂型研究为例。煎剂、丸剂、散剂、膏剂、丹剂是古代中医师在数千年的临床实践中探索、总结而成的，具有坚实的安全保障。在新剂型研究上，颗粒剂、水丸、滴丸、肌肉注射剂、静脉注射制剂都是以现代科学技术为依托的。无论是口服的剂型，还是肌肉注射制剂、静脉注射制剂的研发，都涉及人体试验，而伦理审查要做的，就是牢牢把住人体试验中的受试者安全，包括使用现代科学技术对制剂质量、药效的影响。

党和政府高度重视药品创新研究中包括受试者安全在内的安全问题。中共中央办公厅、国务院办公厅2017年10月印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》(以下简称《意见》)第十一条明确规定，“严格药品注射剂审评审批。严格控制口服制剂改注射制剂，口服制剂能够满足临床需求的，不批准注射制剂上市。严格控制肌肉注射制剂改静脉注射制剂，肌肉注射制剂能够满足临床需求的，不批准静脉注射制剂上市。大容量注射剂、小容量注射剂、注射用无菌粉针之间互改剂型的申请，无明显临床优势的不予批准。”包括中药注射剂审评审批在内的几个“严格控制”“不批准”充分彰显了维护受试者安全的制度保障。当然，“严格控制”“不批准”只是限定了苛刻的条件，并非简单的“一刀切”。对口服制剂不能满足临床需求、注射制剂具有显著优势的药物研究，对静脉注射制剂明显优于肌肉注射制剂的药物研究，仍然是需要的。但很显然，肌肉注射剂、静脉注射剂研究对技术、工艺的要求更高，选择最佳的技术、工艺至关重要。技术、工艺能否保障药物质量的稳定性，要通过受试者服用药物来验证。而受试者安全乃至药品广泛应用后的患者安全，都要靠先进的技术、工艺来保障；伦理审查的职能和内容就包括通过对技术、工艺的审查维护受试者安全。

2.2 注重中医基本理论

审查项目的现代科技内容，须注重对中医基本理论的审查。注重对中医基本理论的审查，既是中医药研究科学审查的原则，也是伦理审查的原则。与在中医药现代化研究中坚持中医思维、中医理论、中医方法是为了秉持、恪守中医的科学性所不同，在伦理审查中，坚持中医基本理论的目的，是最大限度地保障受试者安全。最大限度地保障受试者安全，是中医药研究与西医、西药研究都必须坚持的基本原则。但是，在保障受试者安全的途径上，中医药研究有自己的特殊性，其特殊性就是坚持中医的基本理论、基本方法。

以中药复方研究为例，中药药理和西药有着本质的不同。西药基于“一个药物、一个靶点、一种疾病”的科学技术理念，在新药研发指导思想上，要求药物严格针对疾病或临床症状，必须有明确的临床适应证定位。在药物质量控制上，强调化学药物的单一成分，通过控制药物成分的质和量实现对药物的质量控制。当药物包含两种以上成分时，必须阐明全部成分的药效、各个成分的相互作用对药效的影响。中药复方研究则基于中医整体观念、辨证论治理论和中药理法组方成药，中药的特点是复方，成分复杂。西药是化学小分子，可以进入细胞膜杀伤病变细胞，作用的目标是细胞乃至更细微的物质，而中药是生物大分子，很难进入细胞膜，作用的是人的经络。既然中药作用的目标是经络，中药研究的基本遵循必须是经络理论。中药研究应当现代化，应当从自身需要引进现代科技的理论、技术，但决不能偏离，甚至舍弃中医药的理论和原则。如果舍弃经络理论，或将经络与生物学、化学简单比对，甚至将经络归结为生物学、化学联系，表面看是困难程度大，不能说明中药作用机理，在本质上看是削足适履，背离了中医药研究的方向。坚持中医的基本理论是现代中药研究必须遵循的基本原则。现代中药研究可以引入现代科学技术的理论、技术，但现代科学技术的理论、技术的应用绝不能偏离中医基础理论。这既是中医药研究的原则，也是中医药研究伦理审查的原则。因为，中医基础理论、病证与方药对应的有效性是受试者安全的基本保障。

再以中西医结合的研究为例。中西医结合在疾病预防、治疗、康复中的作用已经充分彰显，中西医结合研究已经取得了许多成果，前景广阔。中西医结合是一个十分宽广的领域，内容非常丰富。就中西医结合理论研究和临床应用的视角、研究者的理论和技术背景而言，实际上存在着以中医为主的中西医结合、以西医为主的中西医结合两大领域。以中医为主的中西医结合，是以中医为本、西医为用；西医为主的中西医结合，则是以西医为本、中医为用。尽管这两个领域的中西医结合都以疾病的预防、诊断、治疗、康复为目的，但二者的视角、侧重点、优势却有很大区别，甚至存在本质的区别。以中医为主的中西医结合应归之于中医研究，是中医研究的分支；以西医为主的中西医结合则应归之于西医研究，是西医研究的分支。鉴于本文研究的是中医药研究伦理审查的特点，故分析的是在中医理论框架之内的中西医结合，即以中医为“本”、西医为“用”的中西医结合。中医为“本”，即以中医思维、中医基本理论、中医基本概念、中医基本原则和体系为本；西医为“用”，属于在中医药研究中引入现代科学技术。比如，中医的基本概念“证”。“证”既不同于“病”，也不同于“症”。“证”是对疾病发生发展过程中不同发展阶段病理状态的归纳，是对不同阶段疾病特殊性的认识。“证”从属于疾病的基本矛盾。在同一种疾病的发生、发展过程中存在不同的证型，而不同的疾病也可以出现相同的证型。同病异治、异病同治，讲的都是根据患者的“证”确定治疗方法。可见，只有正确地“辨证”，才能确定正确的“法”“方”“药”，才能收到预期的治疗效果。这不仅是中医药研究科学审查的基本原则，也是中医药研究伦理审查的基本原则。对包含着西医理论、技术的中医研究的伦理审查，必须注重审查项目所依据的中医理论、方法，注重从中医的角度审查有关的西医理论、技术在研究中发挥的作用，特别要审查西医理论、技术的应用是否违背了中医的基本理论，这是保障受试者安全的逻辑基础。

中医中药与以现代科技支撑的西医西药分属不同的理论、技术体系。不得不承认，面对庞大的现代科技支撑的西医、西药体系和标准，中医、中药的弱势地位是比较明显的。在这种情况下，在中医药研究中坚持守正创新，坚守中医理论、方法，尤其必要和重要。绝不能在中医药现代化的过程中放弃中医思维、中医药的理论和方法。守正创新，守正既是前提，也是目的。只有守正，才能创新；没有守正，创新就背离了方向。真正意义上的创新，必然是守正的。在守正的基础上创新，不仅是发展中医药的思维方式意义上的正确判断，而且是发展中医药的道德价值意义上的正确判断。中医药应当现代化、国际化，但绝不能在中医药现代化、国际化的过程中放弃中医药的理论、方法，绝不能放弃中医药文化、绝不能放弃中医药优越的中华文明话语体系。可喜的是，中医药在解决包括传染病防治在内的重大健康、疾病问题中发挥的显著作用已为世人瞩目。中医学已经纳入了《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)》，中医学的病、证正在成为国际“通用语言”。2019年时，中医药已经传播到世界上183个国家和地区。中医药的国际合作、境内境外全方位、多角度、宽领域、高层次合作的格局正在形成[2]。这是国际社会对中医药安全性和有效性的充分肯定，是对在中医药研究伦理审查中注重中医基本理论的有力支持。

2.3 注重中医药临床效果

中医药研究的一个显著特点，是以临床的有效性为基础。对中医药研究中现代科技内容的伦理审查，必须注重项目的临床效果。不管是对中药成分、药效、药理、安全性等科学数据的分析，还是通过对中药的声、电、热、光、核及生物化学的技术分析，都是围绕证实中医药的疗效、揭示中医药有效性的内在机理进行的。这是现代中医药研究的重要领域。

以王喜军教授整合中药血清药物化学与代谢组学研究方法创建的中医方证代谢组学(Chinmedomics)为例，中医方证代谢组学是在方-证对应并显效的前提下，从口服中药后的含药血清中发现中药体内直接作用物质，发现与临床疗效相关、体现方剂配伍、来源于组成药物的真实药效物质基础。研究成果之所以受到国内外同行的广泛关注与应用推广，就在于从中医药的治疗效果出发，以证候为切入点，以方剂为研究对象，利用代谢组学技术从内源性小分子代谢层面表征证候代谢轮廓并发现证候标记物，以代谢轮廓和标记物为参数精准评价方剂治疗效应；在方剂表达疗效状态下，采用一体化研究，以中药血清药物化学方法分析鉴定有效状态下方剂体内的显效成分，并将其与内源性证候标记物相关联，发现与证候标记物轨迹变化高度关联的方剂体内成分作为药效物质基础，并阐明其作用机制，从而解决中药创新药物设计、质量标记物发现、方剂配伍规律研究及经典名方与中成药二次开发等理论与实践问题。介绍中医方证代谢组学的论文，已被评为中国工程院院刊Engineering2015—2019高影响力论文中唯一一篇中医药领域研究论文。Nature主刊曾对中医方证代谢组学进行报道，认为王喜军教授开创了一种能够沟通现代生物学与传统中医学的“语言”，让传统中医不再自洽于封闭的理论体系中，实现与现代科学的“对话”[3]。笔者认为，沟通现代生物学与传统中医学的“语言”，讲述的中医药的理念、理论、方法和显著的临床效果，中医学实现的“与现代科学的‘对话’”，要证明的也是中医药的治疗效果。

与之对应的伦理审查，当然要审查中药血清药物化学与代谢组学技术的安全性，审查受试者口服中药后血清学检查的安全性，但同时要审查基于临床效果的受试者证型与方药是否严格对应、审查受试者所服用中药的方剂配伍规律、审查试验药物对健康受试者健康的影响、审查试验中对照组受试者的安全。切不可将血清药物化学、代谢组学技术与基于临床效果的中药试验过程和试验效果分割开来。

如果在现代技术与药物的临床效果之间比较，临床效果永远是第一位的。无论现代技术多么先进，都服务、服从于中医药的临床效果，都不能成为发展中医药的桎梏。日本发展中成药的成功经验值得我们借鉴。日本是新药研发和制药的强国，在新药审批上与美欧相似,非常严格。但是，日本对中成药的审批却有特殊的规定。日本厚生省允许440个经典中药复方成药作为药品上市和临床使用。鼓励应用现代药物临床疗效评价标准评价中成药，鼓励从现代医学的角度说明中药复方的临床价值，但不苛求中成药药效物质清楚。之所以不强求药效物质清楚，就在于经典中药复方具有显著的临床治疗效果，就在于尚没有准确说明中药复方药效物质的科学技术。在对包含现代科技内容的中医药研究的伦理审查中，要从中医药临床效果的角度审查现代科技内容，而不能从现代科技的角度审视和评价中医药。

3 审查现代科技内容的体制、机制保障

在审查中医药项目的现代科技内容时，强调和强化“三个注重”，意在防止现代科技内容喧宾夺主，甚至反客为主。落实“三个注重”，需要体制机制建设来保障。

在体制建设上，国家有关部委已经做了许多工作。由国家药品监督管理局、国家卫生健康委员会共同发布，2020年7月1日起施行的《药物临床试验质量管理规范》第七十七条规定，中药民族药研究者手册在参考药物临床试验一般要求的同时，“还应当注明组方理论依据、筛选信息、配伍、功能、主治、已有的人用药经验、药材基原和产地等；来源于古代经典名方的中药复方制剂，注明其出处；相关药材及处方等资料。”《意见》第十三条规定，“支持中药传承和创新。建立完善符合中药特点的注册管理制度和技术评价体系，处理好保持中药传统优势与现代药品研发要求的关系。中药创新药，应突出疗效新的特点；中药改良型新药，应体现临床应用优势；经典名方类中药，按照简化标准审评审批；天然药物，按照现代医学标准审评审批。提高中药临床研究能力，中药注册申请需提交上市价值和资源评估材料，突出以临床价值为导向，促进资源可持续利用。鼓励运用现代科学技术研究开发传统中成药，鼓励发挥中药传统剂型优势研制中药新药，加强中药质量控制。”尽管这些规定是关于药物临床试验质量管理和药物审评审批制度的，但其重视中医药研究临床效果的基本精神无疑适用于中医药研究伦理审查。

鉴于中医药研究中应用现代科技理论、方法、技术的广泛性，建议在有关的伦理审查法规中对有关现代科技内容的审查作出明确的规定，中医药局颁发的《中医药临床研究伦理审查管理规范》第六条“伦理委员会应当由5名以上委员组成，包括医药专业(含中医临床专业)、非医药专业、法律专业以及外单位人员，并且应有不同性别的委员。”第八条“伦理委员会应当规定项目审查会议所需的法定到会人数，包括医药专业、非医药专业的委员。”在逻辑上，“非医药专业委员”是包含着与被审查项目所应用现代科学技术领域的专家。笔者认为，有必要明确规定“与被审查项目所应用现代科学技术领域的专家”。第九条“根据工作需要，伦理委员会可以聘请独立顾问。独立顾问就研究方案中的一些专门问题向伦理委员会提供咨询意见，但不具有表决权。”同样，“独立顾问”中逻辑地包含着“与被审查项目所应用现代科学技术领域的专家”，也应特别强调。

同时，建议对审查现代科技内容中应坚持的“保护受试者安全原则”“注重中医基本理论原则”“注重中医药临床效果原则”作出明确的规定。对伦理委员会委员培训、中医药研究人员伦理培训也应作相应的规定。比如，在伦理委员会委员培训中加入中医药现代化，特别是现代科技为中医药研究服务的内容；在中医药研究人员伦理培训中，增加现代科技服务中医药研究的伦理意义的内容。作出这样的明确要求，可以强化、落实对中医药研究中现代科技内容伦理审查的理念、方法，有助于解决中医药研究伦理审查水平参差不齐的问题。

在机制建设上，主要是形成对中医药研究中现代科技内容伦理审查的合力。落实伦理审查的法规、保障伦理审查的实际效果，形成合力非常重要[4]。

《意见》第三条对完善伦理委员会机制作了规定，“临床试验应符合伦理道德标准，保证受试者在自愿参与前被告知足够的试验信息，理解并签署知情同意书，保护受试者的安全、健康和权益。临床试验机构应成立伦理委员会，负责审查本机构临床试验方案，审核和监督临床试验研究者的资质，监督临床试验开展情况并接受监管部门检查。各地可根据需要设立区域伦理委员会，指导临床试验机构伦理审查工作，可接受不具备伦理审查条件的机构或注册申请人委托对临床试验方案进行伦理审查，并监督临床试验开展情况。卫生健康、中医药管理、食品药品监管等部门要加强对伦理委员会工作的管理指导和业务监督。”《意见》第四条对提高伦理审查效率的规定，也涉及合力，“注册申请人提出临床试验申请前，应先将临床试验方案提交临床试验机构伦理委员会审查批准。在我国境内开展多中心临床试验的，经临床试验组长单位伦理审查后，其他成员单位应认可组长单位的审查结论，不再重复审查。国家临床医学研究中心及承担国家科技重大专项和国家重点研发计划支持项目的临床试验机构，应整合资源建立统一的伦理审查平台，逐步推进伦理审查互认。”

笔者认为，在对中医药研究现代科技内容的审查上也必须形成合力。比如，在伦理委员会内部，伦理委员会的主审、秘书与其他委员要形成合力，严把审查现代科技关。现代科技领域的委员和中医药领域的委员要就现代科技应用于研究项目的目的、方法、对受试者安全的影响相互沟通，要形成合力；在伦理委员会外部，要在中医药研究人员伦理培训中增加中医药发展与现代科技相关性的内容；要及时聘请相关科技领域专家进入伦理委员会或外聘专家库，以备伦理审查之需或满足信息咨询、现场咨询之需。