慢性阻塞性肺疾病合并抑郁的综合管理研究和人文关怀的思考＊

文/陈杨

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统最常见的疾病之一，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限，主要表现为呼吸困难、咳嗽和/或咳痰，是一种可以预防和治疗的疾病，通过肺功能检查确诊。由于COPD反复发作，呼吸困难症状逐渐加重，患者体力和社会活动受限，医疗费用增加，患者易出现负性情绪，其中抑郁是最常见的负性情绪。COPD伴抑郁临床上不易识别，目前治疗方式以抗抑郁药物为主，缺乏规范有效的管理措施，导致患者生活质量下降，总体疗效较差[1]。本研究通过了解COPD患者合并抑郁发生率，评价以人文关怀为基本原则的综合管理干预模式对COPD伴抑郁患者的治疗效果，以期为COPD伴抑郁患者治疗模式提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经北京市垂杨柳医院伦理委员会同意，选择2018年09月至2018年11月在北京市垂杨柳医院门诊和住院治疗的100例COPD患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD的诊断标准。其中，男患59例，女患41例，平均年龄7（3.84±11.33）岁。所有患者均有小学及小学以上文化，患者或家属自愿签署知情同意书并且能够依从研究方案。排除标准：有严重自杀倾向者；烟草、酒精及其他精神活性物质滥用者；言语及听力障碍者；有活动性结核、恶性肿瘤、血液病和癫痫病史者及器质性精神病。

1.2 研究方法

采用抑郁自评量表（Self-rating depressin scale，SDS）对抑郁状态和程度进行评定，SDS表包括20个条目，分别按1-4级评分，根据Borah提出的评分标准，每题的得分相加为总分，总分乘以1.25取整数即得出标准分。按照中国常模，SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁，低于53分属于正常群体。采用一对一测量方法，在征得患者和家属同意的基础上由调查人员发放问卷，调查对象自主填写后，统一回收。并当场检查填写情况，及时纠正漏项、错项。共发放问卷100份，有效回收100份，回收率100%。

将愿意连续接受为期6个月干预治疗和观察的COPD伴抑郁患者随机分成两组：对照组和综合管理干预组，对照组仅实施COPD常规的治疗方案，综合管理干预组实施以人文关怀为基本原则的综合管理干预模式，包括医护人员人文关怀的落实措施和针对患者干预措施。针对医护人员开展医疗人文关怀的培训措施：每月开展1次医学人文关怀的讲座；每2月开展1次减压心理辅导活动；每3月开展1次医护人员心得交流会议。针对患者干预内容包括健康教育、戒烟指导、合理氧疗指导、营养指导、呼吸、咳嗽和排痰训练、用药指导、心理治疗、病人健康问卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）的自我评估、定期电话随访和复诊，并在此基础上建立患者专门电子档案。6个月后采用SDS量表评价对照组和综合管理干预组患者抑郁状态，及6个月后两组患者COPD临床疗效。

表1 两组COPD伴抑郁患者SDS评分改变情况（±s）

表1 两组COPD伴抑郁患者SDS评分改变情况（±s）

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疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》相关标准，临床疗效分为临床控制、显效、有效和无效。临床控制：症状及体征基本消失，相关检查结果基本恢复正常；显效：症状、体征及相关检查结果明显改善；有效：症状、体征及相关检查结果有所改善；无效：症状、体征及相关检查结果未能控制，或加重。治疗总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/治疗总数×100%。

1.3 资料搜集

收集100例COPD患者的一般病历资料，包括性别、年龄、婚姻、病程、吸烟史情况及对应的100份SDS量表，记录SDS评分。收集对照组和综合管理干预组6个月后SDS量表并记录评分及COPD临床治疗总有效率。

1.4 统计方法

所有数据输入SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 100例COPD患者一般状况

100例COPD患者中，年龄38-90（73.84±11.33）岁；男患59例（59%），女患41例（41%）；已婚76例（76%），丧偶22例（22%），离异1例（1%），未婚1例（1%）；既往吸烟史81例（81%），否认吸烟史19例（19%）；病程＜10年有48例（48%），病程≥10年52例（52%）。

2.2 COPD患者伴抑郁发生率

按照SDS的评分标准，100例COPD患者中有抑郁24人，阳性率24%，其中轻度18例，占75%；中度6例，占25%。其中男患15例，女患9例。

2.3 通过综合干预改善COPD伴抑郁患者抑郁情况和COPD临床疗效

将愿意连续接受为期6个月干预治疗和观察的20例COPD伴抑郁患者随机分成两组：对照组和综合管理干预组，每组10例。对照组中轻度抑郁患者7例、中度抑郁患者3例；综合管理干预组中轻度抑郁患者7例、中度抑郁患者3例。

综合管理干预组由5名呼吸科医师、1名呼吸科护士长、10名呼吸科护士、1名精防科医师组成，并以社区为单元，与社区医生接对子，对入组的患者建立专门电子档案，共同管理患者。

干预方法如下：①健康教育：由呼吸科医师和呼吸科护士告知患者及家人COPD相关知识，包括COPD病因、发病机制、诱发因素、临床表现、治疗方法及如何预防急性加重及住院指征等知识。推荐患者和家属学习观看由本研究组自制的COPD知识小视频，给每位患者发放一份本研究组自制的COPD宣传手册。同时让患者和家属认识不良的心理情绪对COPD病情和患者生活质量的影响，让患者和家属能够积极配合医护人员的诊治。②戒烟指导：告知患者吸烟是引起COPD的主要危险因素之一，戒烟对COPD是有效的，能减轻COPD的发展，也是最经济的独立干预措施，本研究组有专门的戒烟指导医生1名，鼓励、帮助和监督患者戒烟。③合理的氧疗：氧疗可以提高COPD患者生活质量和劳动能力，建议患者每天吸氧10-15小时，氧流量1-2升/分，并指导和监督氧疗装置的定期更换、清洗和消毒。④营养指导：合理的膳食生活习惯，按时进餐、避免暴饮暴食，多食高蛋白、高纤维素、易消化的食物。合并糖尿病患者，按糖尿病饮食进行指导，监测血糖。⑤呼吸、咳嗽和排痰训练：由呼吸科医师和护士指导患者进行呼吸训练、咳嗽和排痰，每次5-10分钟，每天2次。⑥用药指导：告知患者COPD常用药物的正确服用和使用方法，特别是常用吸入药物的使用方法，告知患者可能产生的副作用及处理方法。与患者家属一起帮助患者制定服药时间表，保证患者按时、按量正确服用药物及合理使用吸入性药物。⑦心理治疗：积极开展COPD的心理教育，由本研究组精防科医师在病房开展健康讲座，组织综合管理干预组患者进行相互交流，授予心理调节知识，鼓励患者家属积极配合，共同帮助患者更好管理自己的情绪。与患者家属及时沟通患者病情，为患者提供良好的家庭关怀支持。心理治疗每月开展一次，每次1小时。⑧PHQ-9自我评估：我们的综合管理干预方法一亮点就是选用PHQ-9作为患者长期自评量表。PHQ-9是一个简便、有效的抑郁障碍自评量表，在抑郁症诊断的辅助和症状严重程度评估方面，均具有良好的信度和效度。所有入组的患者在入组时统一接受PHQ-9自评方法的培训，入组时自评一次。入组后患者每周自评一次。PHQ-9计分规则：0-4分没有抑郁症；5-9分可能有轻微抑郁症；10-14分可能有中度抑郁症；15-19 分可能有中度抑郁症；20-27分可能有重度抑郁症。出现以下3种情况立即复诊：分数在15分以上；本次分数跟上一次相比增加超过5分；第9条（有自杀自伤意念）出现，不论次数和时间。⑨定期电话随访：出院后本研究组护士每周定期电话随访，每次10分钟，及时沟通，提高患者治疗的依从性。⑩复诊随访：无特殊情况，入组患者每月呼吸科门诊复诊一次，医生对患者COPD病情进行再评估和指导。并由随访医生每月定期与社区医生进行1次电话联系，对患者病情进行沟通，完善患者电子档案相关资料。

经过6个月干预治疗，与对照组相比较，综合管理干预组SDS评分较干预前降低，且降低程度更加明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。对比两组COPD的临床疗效，综合管理干预组治疗总有效率90%，对照组为70%，综合管理干预组疗效高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统的最常见的疾病之一，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限，主要表现为呼吸困难、咳嗽和/或咳痰，是一种可以预防和治疗的疾病。大多数COPD患者还常合并其他慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌，从而增加COPD的住院率和死亡率，加重社会经济负担，目前已经成为一个重要的公共卫生问题。COPD由于反复发作，患者肺功能进行性减退，呼吸困难症状逐渐加重，患者体力和社会活动受限，严重影响患者生活与工作。COPD急性加重期往往需要住院治疗，后期常伴有心功能不全等症状，增加住院时间和治疗费用，这些因素导致COPD患者容易出现情绪波动，甚至反常行为，常表现为紧张、焦虑、沮丧、绝望，其中抑郁是最常见的负性情绪[2]。然而，由于COPD伴抑郁临床上不易识别，医护人员对COPD患者抑郁诊断和治疗重视不足，抑郁评价工具也无统一，治疗上仅仅以抗抑郁药物为主。因此，COPD伴抑郁在评价和治疗上缺乏规范有效的管理措施，总体疗效较差，寻找有效简便的评价工具和治疗方案具有重要的临床意义。

对于抑郁的评价，目前尚未对哪种筛选工具更有效具有一致意见，常见的筛选工具有：抑郁自评量表（Self-rating depressin scale，SDS）、病 人 健 康 问 卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale，GDS)、中文版心境障碍问卷（Mood disorder questionnaire，MDQ）、汉密尔顿抑郁量表-17项（Hamilton depression rating scale-17，HAMD17）等。其中，SDS量表是一种简便、直观的抑郁评价量表，主要适用于具有抑郁症状的成年人，适合对门诊及住院患者进行抑郁初步筛查。本研究以一段时间在北京市垂杨柳医院就诊COPD门诊或住院患者进行问卷调查，按照SDS的评分标准，100名患者中有抑郁24人，阳性率24%，其中轻度18例，占75%；中度6例，占25%。国内有研究报道，过Meta分析系统评价国内COPD抑郁发生率为42.7%。国外相关的Meta分析COPD伴抑郁发生率为24.6%。国内外研究报道抑郁发病率差别可能与患者来源、年龄、抑郁评价工具、患者所接受的干预、疾病严重程度、合并症和并发症等相关。我们研究与国内研究报道相比较发生率较低，与国外报道大致相同，可能与我们研究入组患者较少、评价工具有关，以后研究中可以再纳入更多的病例。本研究中使用SDS评分简单易行，适合非精神科医师在门诊和住院期间对患者进行抑郁初筛。

对于COPD的治疗，呼吸科专科医生往往重点关注COPD本身的治疗，一般不太重视患者心理问题。COPD合并抑郁的临床表现往往也不易被关注，加上发病机制目前尚未明确，COPD伴抑郁在治疗上缺乏规范有效的管理措施。本研究为评价综合管理干预模式对COPD伴抑郁患者的治疗效果，将COPD伴抑郁患者随机分成两组：对照组和综合管理干预组，对照组仅实施COPD常规的治疗方案，综合管理干预组干预内容是基于人文关怀措施基础上主要包括健康教育、营养指导、呼吸、咳嗽和排痰训练、用药指导、心理治疗、PHQ-9自我评估和随访。经过统计学分析，与对照组相比较，综合管理干预组干预后SDS评分降低（P＜0.05），患者抑郁症状有所改善。对于COPD疾病本身，通过对临床疗效进行观察，综合管理干预组临床疗效高于对照组（P＜0.05）。从我们研究结果来看，综合有效管理模式对COPD伴抑郁患者不论是针对COPD还是抑郁都有较好的治疗效果。以社区为单位，从COPD的预防、健康宣教和积极治疗入手，充分利用自身资源，调动患者和家属对诊治配合度，发挥社区医生、主诊医师、护士及心理医生各自的优势，为患者提供具有针对性及连续性的疾病管理模式。本研究为COPD伴抑郁治疗提供理论研究基础，但由于我们入组病例数较少，观察时间不长，为了更好评价综合干预模式希望未来可扩大研究例数及增加观察时间，更好评价综合治疗模式可行性[3]。

基于本研究的结果，在综合管理模式中重点强调人文关怀，其中医学人文关怀在其中占据重要位置，因此，我们对COPD伴抑郁的患者如何提高医疗人文关怀质量有以下思考：思考一，如何提高患者生活质量应该是我们医护人员需要重点思考的问题。既往研究表明，对慢性病患者实施人文关怀能改善患者的不良情绪，增加患者治疗的配合度及医护关系的融洽度，从而提高患者生命治疗。医护工作中人文关怀应该是医疗的核心和本质，如何落实医疗人文关怀是临床工作中一项重要内容，也是服务好患者的重要保障。思考二，在医学人文关怀过程中要注意保护患者和家属的隐私，尊重患者和家属的意见，多与患者和家属交流，尊重患者的知情权，维护患者的人格尊严，保护患者的权益。如果我们能够通过人文关怀措施促进医患之间的信任、增强医患之间的沟通，对于实现和谐医患关系具有一定的作用，反之亦是和谐的医患关系也能帮助医学人文关怀工作的开展。思考三，目前患者对医学人文关怀体验的评价量表大部分都是普适性量表，而且量表中条目数较多，对于大部分老年患者实用性不强，如何选择专科针对性更强、更适合老年患者的量表相关方面的研究较少，期望以后更多医护人员能够关注人文关怀的发展，增加更多相关方面的研究，设计一些更人性化更适合临床应用的量表，促进科研交流，从而提高医学人文关怀的质量，更好服务患者，构建和谐医患关系。