醒脑开窍针法联合体外冲击波治疗对脑卒中后肩手综合征的康复效果

曹建平 蔡礼松 戴方瑜

[摘要] 目的 观察醒脑开窍针法联合体外冲击波治疗对脑卒中后肩手综合征的康复效果。 方法 选择2017年7月至2019年6月于浙江省舟山医院康复医学科脑卒中存在肩手综合征功能障碍的56例患者，采用随机对照法以入院先后顺序随机分为对照组和治疗组。每组各28例。在常规药物、康复治疗基础上，对照组给予单纯醒脑开窍针刺法治疗，治疗组给予醒脑开窍针刺法结合体外冲击波治疗。根据上肢Fugl-Meyer运动功能评分法（FMA）、视觉模拟评分法（VAS）、疗效标准等指标评价两组患者临床疗效，观察治疗4周后患者肩手综合征功能障碍的改善情况。结果 治疗后治疗组FMA评分较治疗前明显升高（P<0.05），对照组治疗前后FMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗前两组患者FMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组FMA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组VAS评分均较治疗前明显降低（P<0.05），治疗组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组总有效率为89.29%，明显高于对照组的64.29%，差异有统计学意義（P<0.05）。 结论 醒脑开窍针法联合体外冲击波治疗对脑卒中后肩手综合征的临床疗效优于单纯给予醒脑开窍针刺治疗。

[关键词] 醒脑开窍针法;体外冲击波;脑卒中;肩手综合征

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder-hand syndrome after stroke. Methods Fifty-six stroke patients with shoulder and hand syndrome dysfunction in department of rehabilitation medicine of Zhoushan Hospital in Zhejiang Province from July 2017 to June 2019 were selected and randomly divided into the control group and the treatment group in the order of admission， with 28 cases in each group. On the basis of conventional medicine and rehabilitation treatment， the control group was given Xingnao Kaiqiao Acupuncture treatment alone， and the treatment group was given Xingnao Kaiqiao Acupuncture treatment combined with extracorporeal shock wave treatment. The clinical efficacy between the two groups was evaluated according to the upper limb motor function Fugl-Meyer （FMA） score， visual comparison score （VAS）， efficacy criteria and other indicators. The improvement of patients with shoulder-hand syndrome dysfunction after 4 weeks of treatment was observed. Results The FMA score in the treatment group after treatment was higher that before treatment（P<0.05）， and there was no significant difference of the FMA score in the control group before and after treatment（P>0.05）. The FMA score in the treatment group was higher than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. The VAS score between the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment（P<0.05）， and the VAS in the treatment group was significantly lower than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. The total effective rate in the treatment group was 89.29%， which was significantly higher than that of（64.29%） in the control group， with significant difference（P<0.05）.  Conclusion The clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder-hand syndrome after stroke is better than that of Xingnao Kaiqiao Acupuncture.

[Key words] Xingnao Kaiqiao Acupuncture;Extracorporeal shock wave;Stroke;Shoulder-hand syndrome

脑卒中又称中风，是临床最常见的脑血管疾病之一，常伴随一侧或双侧肢体活动障碍、认知障碍、吞咽困难、言语障碍、肩手综合征等多种并发症，该病的致残率、致死率愈发增高，严重危及患者的日常生活功能与身心健康[1-2]。脑卒中后肩手综合征是卒中后最常见并发症之一，亦称反射性交感神经营养不良，一般出现在脑卒中后的1～3个月内。该并发症发生率较高，主要临床表现为患侧肩关节及手腕部疼痛，部分患者出现手腕部水肿，上肢功能活动受限，部分造成肩、手、腕、指的永久性畸形，是影响脑卒中后上肢功能恢复的重要原因，进而严重影响患者日常生活能力[3-4]。目前，对于该并发症的治疗主要是气压治疗、运动疗法（Bobath技术）和神经肌肉电刺激等疗法，尽管部分患者上肢运动功能障碍得到一定程度的改善，但对其肩关节疼痛的减轻仍然不令人满意。临床报道显示，针灸及体外冲击波疗法均能有效减轻肩手综合征导致的疼痛[5-7]。本研究运用基于“醒脑开窍理论”针刺结合体外冲击波治疗脑卒中后肩手综合征，通过对疗效的评价探讨对肩手综合征功能障碍的改善更有效的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月至2019年6月于浙江省舟山医院康复医学科住院部治疗的56例脑卒中后存在肩手综合征功能障碍的患者，同时研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有患者均签署知情同意书。采用随机对照法以入院先后顺序随机分为对照组和治疗组，每组各28例。对照组男21例，女7例;年龄44～81岁，平均（63.82±10.35）岁;病程11～45 d，平均（28±10）d。治疗组男19例，女9例;年龄48～81岁，平均（64.00±9.34）岁;病程13～41 d，平均（28±8）d。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

诊断标准：脑卒中的诊断标准依据第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[8];所有患者均经CT或 MRI影像学检查明确诊断。肩手综合征的诊断及分期标准依据《脑卒中的康复评定与治疗》[9]。

纳入标准：脑卒中发生时间<3个月;生命体征平稳;年龄40～85 岁;知情并同意参加本研究;无影响康复训练的并发症。排除标准：相关疾病导致的肩周围痛（如颈椎病、心脏病、肝胆疾病等）影像学检查示存在肩关节脱位、肿瘤、结核等;不愿接受4周治疗或存在严重认知功能障碍者;伴有严重的基础疾病（如糖尿病、恶性高血压等）[10]。

1.2 方法

两组患者均给予常规的药物治疗（包括控制血压、血糖稳定、調节肢体张力、营养神经细胞等），常规的康复治疗（包括运动疗法、作业治疗、神经肌肉电刺激、气压治疗等）。

1.2.1 对照组  给予醒脑开窍理论针刺治疗，具体选穴为取患侧三阴交、人中、内关为主穴治疗中风，以患肢下极泉、内关、外关为主穴治疗肩手综合征; 如肢体痉挛严重，可加取尺泽，皮温降低及肿胀明显者加温灸法; 采用佳辰牌针灸针（江苏吴江市佳辰针灸器械有限公司），规格0.3 mm ×40 mm;若取补法则刺三阴交穴，刺激强度以使下肢出现抽搐现象三次为准; 泻法则刺下极泉穴，强度以使上肢出现抽搐现象三次为宜; 局部有酸胀感为宜，并行针让针感向针刺周围放射。留针25 min，每天针刺1次，7 d针刺5次，2周为1个疗程，共2个疗程。

1.2.2 治疗组  针灸治疗方法同对照组，该组患者同时配合体外冲击波治疗。选用我院体外冲击波治疗仪治疗（瑞士EMS公司，SWISS DOLORCLAST CLASSIC 产品）。患者取仰卧位，暴露患侧肩部，选取治疗部位以肩袖、肱二头肌、肩胛骨等附近部位压痛点为宜。然后做好标记，用耦合剂涂抹目标区域，对准目标区域分别从纵、横方向进行冲击波治疗。压力一般为1.5～2.0 bar，频率设定为8～10 Hz，各个痛点击次数为 2000 次，每周进行1次治疗，共治疗4 周。

1.3 观察指标及评价标准

①功能评价。采用上肢Fugl-Meyer运动功能评分法（FMA）[11]评定，包括对患侧上肢的协调性及速度、分离运动、各个关节的活动度、反射活动情况进行评估，一共有33 个小项，每项0～2分，单项如果不活动得0分，完成其中一部分得1分，完成得2分，共有66分。两组测试由同一名主管技师完成评估。②患肢肩关节疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）[12]评定，应用一段长10 cm的直线，两端分别表示“无痛”（0分）和“想象中剧烈疼痛”（10分）。患者依据自身感受程度，在直线上做标记，从“0分”端至标记处之间的距离即为评分分数。③疗效判定标准[13]。显效：患者不论是运动或是静止状态下肩关节周围无明显疼痛不适，患侧上肢前屈、外展关节活动度>90°，背伸后中指尖可触碰到第10胸椎棘突;有效：患侧上肢在活动状态时仍有轻微疼痛感，患侧上肢前屈、外展关节活动度为75°～90°，同时背伸中指尖可触碰到第1腰椎棘突;无效：治疗前后症状与体征无明显差异。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后FMA评分比较

治疗组治疗前后FMA评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），对照组治疗前后比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗前两组患者FMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组FMA评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的VAS评分均较治疗前显著降低（P<0.05），且治疗后的治疗组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为89.29%，明显低于对照组的64.29%，差异有统计学意义（χ2=4.909，P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，脑卒中在我国呈现出高发病率、高致残率、高死亡率等一系列特点[14]，肩手综合征是卒中后肢体功能障碍患者的最常见合并症之一，发病率为 12.5%～61.0%[15-16]。临床表现为患肢疼痛、关节肿胀、活动受限等，对于偏瘫患者的功能恢复形成障碍，严重影响患者的日常生活质量。现代医学对该病的发病机制研究尚未完全明确，多从交感神经系统功能障碍、神经源性炎症反应、肩-手泵机制受损以及脑血管病后腕关节异常模式引起的血液回流受阻等机制考虑[17]。而这与中医传统理论有不谋而合之处。中医传统理论认为“不通则痛”，气机瘀血阻滞引起关节痹阻， 经脉不通则痛。《金匮要略》有云：“血不利则为水”，气机瘀血阻滞则引起四肢末节的水肿[18]。近些年来，针对脑卒中肩手综合征治疗方法较多，包括Bobath训练、镜像理论指导、间歇性气压治疗、针刺、神经肌肉电刺激、中药熏蒸等[19-22]，疗效总体仍不令人满意。因此，寻找良好的治疗方案，对于肩手综合征功能障碍的改善显得尤为重要，对于减轻患者的残疾程度，提高其日常生活质量具有重要意义。

笔者结合自身临床经验，传承石学敏教授“调神止痛、经筋刺法”的学术思想，基于“醒脑开窍理论”对脑卒中后肩手综合征进行针刺治疗。大部分学者认为，该疾病受累关节大部分以手三阳经区域为主，其中手阳明大肠经经脉循行多血多气，故针刺时多以手阳明大肠经穴为主，辅以手三阳经另两支经穴。其中“手太阳之经，上绕肩胛引颈而痛”，结合现代医学认为，小肠经的天容穴深层之处为交感神经干的颈上神经节，针刺此穴能有效改善上肢血管功能，结合循序渐进、持之以恒的运动康复训练等，能够抑制患侧上肢屈肌痉挛程度，促进上肢静脉回流，从而在一定程度上减轻手部的水肿，同时改善肩关节粘连情况及手腕部肌肉的萎缩，以达到“通则不痛”之目的[23]。体外冲击波属于张力波中的一种，原理是通过治疗后，更多的P物质从相关组织所释放，从而促进血管扩张和血液循环，产生镇痛的效果。又有学者认为，体外冲击波治疗后，可以激发A&纤维及无髓鞘C纤维而产生镇痛效果，类似一种“闸门机制”。同时可增加细胞膜的通透性，使膜极性发生变化，出现去极化抑制效果，从而产生镇痛效应。肩手综合征考虑为由神经交感营养不良引起，体外冲击波的治疗不仅能对患侧上肢局部压痛部位起到直接的镇痛效果，而且可以促进血管扩张和血液循环。脑卒中后肩手综合征患侧上肢肩关节常常疼痛不适，因而引起上肢活动量减少，随着时间往后推移，进一步引发骨质疏松。近年研究报道提示，体外冲击波能够明显促进骨密度增生，其原理是大量血管生长因子生成，继而能够改善局部血液循环，提高病变相关区域的新陈代谢[24-27]。

综上所述，醒脑开窍针法针刺治疗脑卒中后肩手综合征有效，结合体外冲击波治疗较单一的针刺治疗效果更为优越，对提高脑卒后肩手综合征患者上肢运动功能、减轻疼痛等方面具有显著意义，从而为提高患者生存质量，回归家庭及社会提供了坚实的保障。同时该联合治疗方案操作简便、安全，值得临床推广及应用。

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（收稿日期：2020-03-31）