医改形势下学科评价体系的构建与思考

■ 王 莉 周保利 李天佐 黄 俊

自2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，医改走过10余年历程。以“坚持公益性、维护公益性”为旗帜的新医改取得了重大进展和明显成效。2017-2019年，相继启动医药分开综合改革和医耗联动综合改革；作为推进公立医院综合改革和健全医院运行机制的重大举措之一，2019年国家卫生健康委启动三级公立医院绩效考核工作。在此医改大背景下，学科建设作为医院快速持续发展的基石和驱动力，学科评价体系作为学科建设的指导思想和评价依据，首都医科大学附属北京世纪坛医院强化学科内涵能力建设，重新构建学科评价体系。

1 学科评价体系的建立

1.1 学科评价现状

目前，在顶层设计层面，医院学科建设模式与现代医院学科建设模式及未来学科建设发展方向契合度不够，学科评价体系与医改及现代医院管理制度要求契合度不够。在运行层面，存在对学科分散管理、指标片面陈旧、评价方法单一、评价标准不一、评价内容交叉等弊端，造成资源浪费，学科管理效率低下。建立一套适应新医改形势的学科评价体系势在必行。

1.2 学科评价体系初步建立

医院学科评价体系的建立经历学科评价体系形成阶段和运用分析阶段（包括预评价、全部学科评价分析阶段）。

1.2.1 学科评价体系形成阶段。医院按照“规范化、标准化、同质化”原则，兼具“可量化、可操作性”，在中国医院科技量值（science and technology evaluation metrics，STEM）科技创新力评价体系的基础上，结合2019版国家三级公立医院绩效考核指标体系、北京市卫生健康委、北京市医院管理中心绩效考核评价体系、国家卫生健康委改善医疗服务行动计划等最新管理要求，将国家、北京市及医院个性化评价指标逐项分解，做到与国家、北京市及医院整体战略发展目标相匹配。经过头脑风暴法、专家咨询法等初步建立学科评价指标体系。通过问卷调查、专家论证会等形式，医院管理专家、临床专家先后三轮征求意见，院长办公会议、党委会议专题研究，确定学科评价三级指标框架。再次经过医院管理专家、临床专家三轮问卷调查，按照每一层次指标的相对重要性次序，确定指标权重并赋分值。最终形成学科评价指标体系包括一级指标8项、二级指标31项和三级指标78项。一级指标涵盖学科建设、医疗、科研、教学、综合绩效、科室文化建设、指令性和公益性指标；设置减分项和单项否决项，包括承担一岗双责及各类违规事件等内容。评价体系总分共计500分，定量指标和定性指标各占76.9%和23.1%。指标体系及分值详见表1。

表1 学科评价指标体系

指标体系构建中，调整评价内容及权重均突出聚焦学科建设内涵，权重占比增加至26%。且从学科结构、制度建设、学科影响力、学科治理能力4个方面，突出学科建设重点关注内容及发展方向。学科结构指标侧重科主任学术地位、人才梯队建设、业务开展与医院发展匹配度3方面；人才梯队建设从院级以上人才流失、院内院外各级人才、医师学位/职称/年龄分布方面进行衡量；业务开展与医院发展匹配度体现与同级别医院学科比照，各学科开展的重点病种、关键业务和技术情况。学科制度体系建设和学科治理能力首次纳入指标体系，从制度的建立、不断完善更新、制度执行评估等方面加以客观评价。提升了学科影响力占学科建设权重（49.2%），并细化评价标准和内容，涵盖门诊人次数与出院人次数比、出院患者中外埠患者比例、下转/上转患者比例。学科决策能力聚焦科室核心小组集体决策“三重一大”事项，体现民主集中制，防止重大决策失误；建立突发事件应急预案，突发特殊事件响应迅速，体现学科抵御风险能力；建立培训学习机制并定期组织实施体现了学科学习能力。

1.2.2 学科评价体系运用分析阶段。（1）预评价：选择内系、外系具有代表性的4个学科(涵盖重点学科、重点发展学科及一般学科，涉及手术、介入、内镜治疗学科)进行预评价。定量资料数据来源于近三年北京市卫生综合统计信息平台、医院HIS及病案首页信息；定性资料来源于职能部门及临床科室客观评价，根据样本抽样调查原则进行问卷调查得到均值。预评价结果符合预期，针对评价内涵、计分标准、评价方法一致性等实际问题进行调整和优化，使评价体系更加完整，科学性及可操作性更强。（2）全部学科评价分析：从整体和一级指标两个层面分别对13个二级学科、25个三级学科进行评价排序，涉及不适用指标，按照统计学方法进行标化。总体结果显示，医院的国家级、市级及院级重点学科均在内科学、外科学系列排名前三位，重点发展学科位列之后，与学科发展导向相符。

按照医院现肿瘤/非肿瘤学科、重点学科/重点发展学科/一般学科分类，应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。组间比较采用t检验，多组间样本均数比较采用单因素方差分析。结果显示，两类总分及二级指标得分分析均无统计学差异。重点/重点发展/一般三类学科多组间方差分析存在统计学差异（P＜0.05），二级指标方差分析显示科研、教学、科室文化建设方面存在统计学差异（P＜0.05）；方差分析两两比较显示重点学科、重点发展学科在学科建设、医疗、科研、指令性和公益性指标等方面明显超出一般学科，但重点和重点发展学科仅在教学方面存在统计学差异（P＜0.05）。通过学科评价分析，为各级管理部门掌握学科提升重点和难点、调整学科发展总体规划、整合优势学科、合理配置资源提供了决策依据。

2 思考与讨论

中国医院科技量值对医院的科技创新力评价主要体现在聚焦科技综合实力、突出医学特征、注重研究质量及影响、强调成果转化、鼓励科研合作以及倡导科研诚信等方面。近年来，为推动医院学科建设，促进科技成果转化提供了有力的科技支撑，医院学科排名不断提升，体现了医院及学科科技创新和可持续发展能力。

近年来，多名学者对现代医院学科建设进行深入探讨。徐畅等[1]提出学科建设多样性模式，学科建设内容包括学科方向、学科平台、学科任务、学科人才、学科管理5个要素。宋林子等[2]阐述了在现代医院管理制度下学科建设的思路和理念，即构建健全学科管理体系、打造基础/临床相结合的研究平台、注重科研成果转化、促进创新团队建设、发展多学科合作诊疗模式。李永昌等[3]认为“融合”和“分化”是学科发展的创新之路，理念创新是动力，平台支撑是基础，人才队伍是核心。胡靖琛等[4]利用DRGs指标全面评价医院各学科发展的优势与不足，促进各学科不断发展。朱敏等[5]提出强化学科战略规划，分层制定学科策略，医教研并重，完善人才梯队建设，提升学科内涵建设。李继胜等[6]建议学科发展分层管理思路，稳固优势学科地位，加大发展中学科，强力扶持弱势学科。周健等[7]探索实行学科层级管理，搭建学科平台，完善科研激励制度，建立学科长效动态管理机制，有效推动医院学科建设。丁凡等[8]建立导向性强、量化可比的临床学科评估方法,实现对医院学科的科学动态监测，客观反映临床学科发展现状与年度学科建设成效。不同学者从学科建设方向、管理模式等方面梳理学科建设思路，对重新构建学科评价体系起到积极借鉴作用。

经调研发现，医院在学科建设方面存在诸多问题:（1）评价指标与医院战略脱节，核心指标不突出，激励效应尤其是科研激励效应不明显[9]；（2）学科评价体系及机制不完善，未充分发挥积极作用。（3）学科建设中标准化、可共享的数据平台建设不完善；（4）未形成学科系统性建设规划，学科发展定位和方向欠清晰；内部沟通推进机制不畅通；学科可持续发展不足；（5）深层次、多渠道、多形式的国际交流与合作开展不够；（6）未突出体现医院公益性、推进分级诊疗等。

基于医院学科建设存在的问题，新评价体系以问题为导向，充分体现了“八个突出”。（1）突出学科建设的全方位体系、规划、定位及内涵，使学科建设导向更加明确。（2）突出科技创新及成果转化导向。明显加大科研权重。在科研机制和平台、药物临床试验、科研产出等指标设置上更加全面、细化和合理。（3）突出人才培养。通过健全人才国际交流与合作管理机制等途径，加速推进各类人才尤其是青年人才培养。（4）突出公益性定位。便民惠民举措、对口扶贫推进城乡医疗服务一体化、参与援派及援外、参与公共卫生事件救治等指标充分体现公益性。（5）突出“分级诊疗”导向。外埠患者比例、下转/上转急危重症和疑难病患者比例等指标纳入体系，推进落实分级诊疗；出院患者手术占比、四级以上手术占比、微创手术占比突出体现三级医院功能定位。（6）突出科室人力资源价值和效率产出。重视学科人才梯队建设及人均贡献率，设置人员支出占医疗服务收入比例等指标评价人力创造价值的能力，与医改方向吻合。（7）突出优质服务、创新服务。设立门诊患者平均预约诊疗率、患者预约后平均等待时间指标体现服务流程的改进，提升患者满意度。（8）突出文化建设。党政工团核心小组内部合作作为学科建设软实力，成为促进学科建设不可或缺的要素。“八个突出”作为学科能力提升及医改落地生效的抓手，引导学科提升内涵建设水平，带动医院提升学科整体管理水平。

笔者实践中体会，精准实施学科提升策略是学科建设的重要问题之一，需要医院建立“三个机制”。一是建设学科建设、人才发展战略和科研平台三者有机结合、共同支撑与协调推进的制度体系和运行机制；二是探索学科评价和科室绩效考核、评先评优、人才考核、科室负责人评价、职工贡献评价等多层面灵活、多层面运用评价体系的常态机制；三是深化部门与学科之间的深层次联动机制，形成以问题为导向、数据为支撑的常态反馈机制。通过正确发挥学科评价在学科建设中的导向作用，助力医院快速健康可持续发展。

新学科评价体系仍存在不尽完善之处，如指标的稳定性和权重等问题，将在今后运用中不断持续改进，使指标体系更加合理和科学。